Cesmet - Medicina dei Viaggi e Centro Vaccinazioni - Inserimento dati pazienti (*) Informazioni obbligatorie per l'erogazione del servizio Passo 1 di 13 - Dati anagrafici 7% Dati anagrafici. Data compilazione(*) GG trattino MM trattino AAAA Privato o EntePEDati anagrafici(*) Nome Cognome Data di nascita GG trattino MM trattino AAAA M / FMFLuogo di nascita Provincia (sigla) / Stato / Regione Nazionalità Codice Fiscale Partita IVA Tessera Sanitaria Accompagnato da Indirizzo. Via / Piazza / Corso e numero civico Località Provincia / Stato / Regione CAP / Codice Postale Nazione Inserisci i tuoi contatti.Telefono fissoTelefono cellulareIndirizzo Email Inserisci email Conferma email Nome Skype Inserisci i dati dell'Ente, Azienda, Congregazione dove lavori e la tua posizione.Azienda o Ente o Congregazione religiosa Settore o campo di lavoro o interesse Mansione o tipo di lavoro o incarico Da quanti anni? Dati personali. Convivo con? Coniuge/convivente Genitori Figli In comunità Numero figliNumero membri comunitàLa mia attività Studio Campo di studio Titolo conseguito La mia attività Lavoro Da quanti anni Viaggi negli ultimi 10 anni. Dove ho viaggiato Malattie avute in passato in corso di viaggio Malatte intestinali Parassiti intestinali Malattie respiratorie Malaria Virus tropicali Malesseri generali Altre malattie (descrivi) Descrizione altre malattieHo sofferto dei seguenti sintomi in passato durante i viaggi Febbre Diarrea Brividi Sudorazione Dolori addominali Macchie della pelle Altri sintomi (descrivi) Descrizione altri sintomiQuali vaccini hai effettuato in passato (Fai un elenco mettendo il vaccino e la data dell'ultimo richiamo)Hai effettuato chemioprofilassi per la malaria? Si Dove? Quando? Quali farmaci hai utilizzato? Prossimo viaggio. Data partenza GG trattino MM trattino AAAA Data rientro GG trattino MM trattino AAAA Paese Itinerario Motivo del viaggio Lavoro Motivi familiari Turismo Missione Cooperazione Altro Viaggio in? Aereo Nave Bus Autovettura Motoveicolo Bicicletta Soggiorno in? Albergo Casa Convento Tenda o strutture simili Altro Agenzia o Tour Operator o altra organizzazione del viaggio Scheda vaccinazioni. Allergie No Si A che cosa? Specificare le allergie Malattie No Si Specificare le malattie Terapie in atto? Reazioni in corso di altre vaccinazioni? Segnala qui di seguito quale vaccino hai fatto (per malattia) e la data dell'ultima vaccinazione.Inserire la vaccinazione n. 1? Si 1° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile1° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile1° - Data GG trattino MM trattino AAAA 1° - Durata 1° - Nome vaccino se non in elenco 1° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 2? Si 2° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile2° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroAssenteIncomprensibile2° - Data GG trattino MM trattino AAAA 2° - Durata 2° - Nome vaccino se non in elenco 2° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 3? Si 3° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile3° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile3° - Data GG trattino MM trattino AAAA 3° - Durata 3° - Nome vaccino se non in elenco 3° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 4? Si 4° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile4° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile4° - Data GG trattino MM trattino AAAA 4° - Durata 4° - Nome vaccino se non in elenco 4° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 5? Si 5° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile5° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile5° - Data GG trattino MM trattino AAAA 5° - Durata 5° - Nome vaccino se non in elenco 5° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 6? Si 6° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile6° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile6° - Data GG trattino MM trattino AAAA 6° - Durata 6° - Nome vaccino se non in elenco 6° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 7? Si 7° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile7° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile7° - Data GG trattino MM trattino AAAA 7° - Durata 7° - Nome vaccino se non in elenco 7° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 8? Si 8° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile8° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile8° - Data GG trattino MM trattino AAAA 8° - Durata 8° - Nome vaccino se non in elenco 8° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 9? Si 9° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile9° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile9° - Data GG trattino MM trattino AAAA 9° - Durata 9° - Nome vaccino se non in elenco 9° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 10? Si 10° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile10° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile10° - Data GG trattino MM trattino AAAA 10° - Durata 10° - Nome vaccino se non in elenco 10° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 11? Si 11° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile11° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile11° - Data GG trattino MM trattino AAAA 11° - Durata 11° - Nome vaccino se non in elenco 11° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 12? Si 12° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile12° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile12° - Data GG trattino MM trattino AAAA 12° - Durata 12° - Nome vaccino se non in elenco 12° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 13? Si 13° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile13° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile13° - Data GG trattino MM trattino AAAA 13° - Durata 13° - Nome vaccino se non in elenco 13° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 14? Si 14° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile14° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile14° - Data GG trattino MM trattino AAAA 14° - Durata 14° - Nome vaccino se non in elenco 14° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseInserire la vaccinazione n. 15? Si 15° - VaccinazioneColeraEncefalite da zeccaEncefalite giapponeseEpatite A + BEpatite AEpatite BEsavalenteFebbre giallaInfluenzaMeningite ACWYMeningite BMeningite CMorbillo, parotite, rosoliaMorbillo, parotite, rosolia, varicellaPapilloma virusPentavalentePneumococco 13Pneumococco 23PoliomeliteRabbiaRotavirusSARS-COV-2TetanoTetano, difteriteTetano, difterite, pertosse(Tetravalente) Tetano, difterite, pertosse, poliomeliteTifo iniettivoTifo oraleVaricella, herpes zosterIncomprensibile15° - Nome vaccinoColera - DukoralEncefalite da zecche - TicovacEncefalite giapponese - IxiaroEpatite A+B - TwinrixEpatite A - VaqtaEpatite B - EngerixbEsavalente TDPPBH - Infarnix HexaFebbre gialla - StamarilHerpes Zoster - ShingrixHPV 4 - CervarixHPV 9 - Gardasil 9Influenza - Flucevax TetraMeningococco ACWY - MenveoMeningococco B - BexseroMorbillo, parotite, rosolia - MMRMorbillo, parotite, rosolia, varicella - ProquadPneumococco 13 - Prevenar13Pneumococco 23 - Pneumovax23Polio - ImovaxRabbia - RabipurRotavirus - RotateqTetano - AnatetallTetano, difterite - DiftetallTetano, difterite, pertosse - BoostrixTetano, difterite, pertosse pediatrico - InfarnixTifo - TyphimTifo, paratifo - VivotifVaricella - VarivaxAltroIncomprensibile15° - Data GG trattino MM trattino AAAA 15° - Durata 15° - Nome vaccino se non in elenco 15° - Numero dose1a dose2a dose3a dose4a doseSintomi manifestati dopo le vaccinazioni (quali sintomi e con quali vaccini) Malattie pregresse. Descrizione malattie avute negli anni Questionari situazione sanitaria.(Da compilare prima di accedere al centro vaccinazioni.) Questionario 11° - Hai febbre, mal di gola o altre patologie acute in questo momento? No Si 1° - Sei allergico a qualche farmaco, alimento o vaccino? No Si 1° - Hai mai avuto reazioni gravi dopo la somministrazione di un vaccino? No Si 1° - Sei affetto da malattia neoplastica, linfomi, leucemie, AIDS o altre malattie del sistema immunitario? No Si 1° - Assumi abitualmente farmaci a base di cortisone? No Si 1° - Sei mai stato sottoposto a cicli di radioterapia o chemioterapia? No Si 1° - Per le donne: sei incinta o ci può essere una possibilità che tu lo sia? No Si 1° - Ti sono state somministrate vaccinazioni nelle ultime settimane? No Si 1° - Data del questionario GG trattino MM trattino AAAA Prossimo questionario (il 2)? Si Questionario 22° - Hai febbre, mal di gola o altre patologie acute in questo momento? No Si 2° - Sei allergico a qualche farmaco, alimento o vaccino? No Si 2° - Hai mai avuto reazioni gravi dopo la somministrazione di un vaccino? No Si 2° - Sei affetto da malattia neoplastica, linfomi, leucemie, AIDS o altre malattie del sistema immunitario? No Si 2° - Assumi abitualmente farmaci a base di cortisone? No Si 2° - Sei mai stato sottoposto a cicli di radioterapia o chemioterapia? No Si 2° - Per le donne: sei incinta o ci può essere una possibilità che tu lo sia? No Si 2° - Ti sono state somministrate vaccinazioni nelle ultime settimane? No Si 2° - Data del questionario GG trattino MM trattino AAAA Prossimo questionario (il 3)? Si Questionario 33° - Hai febbre, mal di gola o altre patologie acute in questo momento? No Si 3° - Sei allergico a qualche farmaco, alimento o vaccino? No Si 3° - Hai mai avuto reazioni gravi dopo la somministrazione di un vaccino? No Si 3° - Sei affetto da malattia neoplastica, linfomi, leucemie, AIDS o altre malattie del sistema immunitario? No Si 3° - Assumi abitualmente farmaci a base di cortisone? No Si 3° - Sei mai stato sottoposto a cicli di radioterapia o chemioterapia? No Si 3° - Per le donne: sei incinta o ci può essere una possibilità che tu lo sia? No Si 3° - Ti sono state somministrate vaccinazioni nelle ultime settimane? No Si 3° - Data del questionario GG trattino MM trattino AAAA Prossimo questionario (il 4)? Si Questionario 44° - Hai febbre, mal di gola o altre patologie acute in questo momento? No Si 4° - Sei allergico a qualche farmaco, alimento o vaccino? No Si 4° - Hai mai avuto reazioni gravi dopo la somministrazione di un vaccino? No Si 4° - Sei affetto da malattia neoplastica, linfomi, leucemie, AIDS o altre malattie del sistema immunitario? No Si 4° - Assumi abitualmente farmaci a base di cortisone? No Si 4° - Sei mai stato sottoposto a cicli di radioterapia o chemioterapia? No Si 4° - Per le donne: sei incinta o ci può essere una possibilità che tu lo sia? No Si 4° - Ti sono state somministrate vaccinazioni nelle ultime settimane? No Si 4° - Data del questionario GG trattino MM trattino AAAA Prossimo questionario (il 5)? Si Questionario 55° - Hai febbre, mal di gola o altre patologie acute in questo momento? No Si 5° - Sei allergico a qualche farmaco, alimento o vaccino? No Si 5° - Hai mai avuto reazioni gravi dopo la somministrazione di un vaccino? No Si 5° - Sei affetto da malattia neoplastica, linfomi, leucemie, AIDS o altre malattie del sistema immunitario? No Si 5° - Assumi abitualmente farmaci a base di cortisone? No Si 5° - Sei mai stato sottoposto a cicli di radioterapia o chemioterapia? No Si 5° - Per le donne: sei incinta o ci può essere una possibilità che tu lo sia? No Si 5° - Ti sono state somministrate vaccinazioni nelle ultime settimane? No Si 5° - Data del questionario GG trattino MM trattino AAAA Vaccinazioni COVID-19 Hai avuto il COVID-19? No Si COVID-19: in che data GG trattino MM trattino AAAA Dove sei stato curato? A casa In ospedale In terapia intensiva Per quanti giorni?Tampone PCR positivo per inizio malattia in data: GG trattino MM trattino AAAA Tampone PCR negativo per fine malattia in data: GG trattino MM trattino AAAA 1° Test sierologoco per anticorpi IgM - IgG contro SARS-COV-2 No Si Data del 1° test? GG trattino MM trattino AAAA Valore IgM 1° test?Valore IgG 1° test?2° Test sierologoco per anticorpi IgM - IgG contro SARS-COV-2 No Si Data del 2° test? GG trattino MM trattino AAAA Valore IgM 2° test?Valore IgG del 2° test?Continui a soffrire di sintomi COVID-19? No Si Descrivi i tuoi sintomiHai fatto vaccinazione per COVID-19 No Si Pfizer - 1a dose GG trattino MM trattino AAAA Pfizer - 2a dose GG trattino MM trattino AAAA Moderna - 1a dose GG trattino MM trattino AAAA Moderna - 2a dose GG trattino MM trattino AAAA AstraZeneca - 1a dose GG trattino MM trattino AAAA AstraZeneca - 2a dose GG trattino MM trattino AAAA Johnson & Johnson - unica dose GG trattino MM trattino AAAA Altri tipi di vaccini per COVID-19? Malattie Croniche o debilitanti No Si Quali malattie croniche o debilitanti? Terapie in corso? No Si Quali terapie in corso? Farmaci Si assumono farmaci? No Si Quali farmaci? Da quanto tempo?
