Annotazioni e commenti sulla malaria del dr. Paolo Meo

Autore: Paolo Meo - Pubblicato il: 09/07/2016
Sezione: Clinica del viaggiatore - Categoria: Articoli - Clinica del viaggiatore
Parole chiave:

Presso la Travel Clinic CESMET è attivo un servizio di "Diagnosi e Cura per Malaria". Visite specialistiche tropicali, test di laboratorio (striscio e goccia spessa, ITC, test a fluorescenza con metodo a DNA). Per informazioni e prenotazioni di visita e test telefona al numero: 06/39030481 Per le urgenze puoi contattare il Call Center Travel Health, attivo 24 ore su 24 al numero 06/43236290

Commenti ed idee sulla malaria.  Il primo caso di malaria lo incontrai il 3 febbraio 1981. Aggiornato a Settembre 2017
a cura del Dr. Paolo Meo, medico tropicalista, presidente del CESMET, e di tutto lo staff clinico del CESMET.
 
Presso la Travel Clinic CESMET si esegue il pacchetto di esami diagnostici per la diagnosi di MALARIA che comprende:
test di biologia molecolare per la ricerca dei parassiti nel sangue;
test emoscopico ( striscio e goccia spessa );
test in emocromatografia per la ricerca dei parassiti della malaria (test rapido); 
emocromo, ves, PCR, mucoproteine, glicemia.
La diagnosi finale è elaborata dal medico specialista con la valutazione delle altre analisi cliniche
 
 
Il mio primo caso di malaria:
Ero appena giunto a Mogadiscio, per il programma di “assistenza ai profughi della guerra dell'Ogaden”. Eravamo 2 neo laureati imberbi ed una infermierina di primo pelo. Tutti affascinati dall'avventura africana, ma tutti privi di qualsiasi esperienza.
Nella guesthouse delle 3 ONG, vicino la “Casa d'Italia di Mogadiscio”, allora bella residenza, stile coloniale, dove tutti gli Italiani da bene si incontravano dopo una giornata di lavoro, una donna, la nostra aiuto cuoca, giaceva con lo sguardo nel vuoto, occhi cerchiati, madida di sudore e con una smorfia di dolore. Il mal di nuca con irradiazione verso la fronte la attanagliava. Priva di forze giaceva su di un lettino appartato. Questa immagine non mi lasciò mai più, e ancora oggi mi aiuta a fare diagnosi delle malarie che incontro in Italia ma, soprattutto nel mio ospedale in Tanzania.
Allora notammo subito che non aveva febbre, anzi era gelata. Un malessere addominale la tormentava e da poco, in un vasino aveva fatto una urina di colore molto carico, quasi scuro. Sintomi addominali, pensammo “calcolosi”, e questa fu la diagnosi dei dotti giovani.., e invece no, era una malaria acuta.
Da allora, per 36 anni ne ho viste di tutti i colori, anzi di tutti i tipi, e capisco sempre di più il detto dei miei maestri ... “malaria … la grande ingannatrice”.
I sintomi “classici” descritti dai testi sacri di malattie infettive, non sono poi così frequenti. E’ un lusso imbattersi nella famosa febbre terzana o quartana. Forse un tempo dettava i tempi della malattia ma ora, con la medicalizzazione globale dell'ambiente e degli animali, oltre che degli insetti, non solo le malattie di tipo batterico o da funghi hanno modificato il loro decorso, ma anche la maggior parte delle malattie da parassiti si manifestano nei modi più diversi. Ed il parassita malarico si è subito adattato ai cocktail farmacologici.
 
Di seguito alcune considerazioni, commenti, frasi scritte a commento di luoghi comuni o leggende raccontate da chi non conosce, da chi ignora o fa finta di ignorare. Opinioni comuni ricorrenti sui media, nelle agenzie di viaggio, su internet o magari in qualche corsia ospedaliera o, peggio mi sento, in qualche centro di vaccinazione o di medicina del viaggiatore. Opinioni ripetute e da me raccolte tante volte presso il mio centro medico, da parte di viaggiatori che riportavano consigli di colleghi o di amici o conoscenti. Nessuno detiene la verità ma la scienza e l’esperienza diretta aiuta a conoscere e comportarsi correttamente.
 
Prima considerazione: 
“La malaria, la grande sconosciuta...”; “la malattia che ti prendi durante un viaggio nel tropico e poi ti curi...”, “ la malaria è solo una febbre che non ti fa nulla...” Una malattia che non ti prendi mai girando per li tropico. Ho girato una vita e non l’ho mai presa...”
Queste sono frasi ed opinioni frequenti ed anche dementi...
R: Quanti errori e quanto pressapochismo in certe opinioni ed affermazioni. Durante un viaggio in paesi a rischio bisogna far di tutto per non contagiarsi con il plasmodio della malaria. 
La malaria non è solo pericolosa per il suo evolvere in “severa” ed ancora peggio in “cerebrale”, oppure per quei milioni di morti, soprattutto bambini in Africa, la malaria va temuta per quello che non si vede, per la sua “fase invisibile”, ossia per quella prima settimana di “incubazione dentro il fegato”, e per il possibile permanere nell'organismo in “forme ipnozoitiche”, ovvero le forme dormienti, che poi dormienti non sono, all’interno dell’organo. Per la continua micro necrosi degli epatociti (ossia la lenta morte delle cellule del fegato). Morte delle cellule epatiche che poi evolve in micro fibrosi. Fibrosi che negli anni tende ad espandersi e peggiorare nelle forme croniche causando malattie anche gravi. Altro che danno da farmaci. Non sono i farmaci che bisogna temere sul fegato ma la temibile azione dei parassiti della malaria.
Ci preoccupiamo del periodo febbrile, della presenza del Plasmodio nei globuli rossi, della anemia transitoria, della fase visibile ematica, ma poi potendo controllare questa fase, perdiamo ogni preoccupazione.
“La malaria è come l’influenza. La prendi e te la curi.” Questa è l'opinione frequente e ricorrente per cui ci si ammala e poi ci si cura come se nulla fosse. Niente di più sbagliato.   Impariamo invece a considerare l’azione del parassita malarico con un’altra prospettiva. Questa visione e conoscenza di un danno profondo e permanente farebbe cambiare l’opinione ed anche il modo di affrontare la malattia a molti viaggiatori ed anche a molti medici troppo superficiali.
Occorre quindi prevenire l’insorgenza della malattia, evitando il contagio con una attenzione particolare alla puntura delle zanzare e quando occorre, utilizzando la giusta e corretta profilassi farmacologica.
Ricordate e riflettete!
 
Seconda considerazione:
La malaria si manifesta con “febbre alta e brividi e grande sudore, e la febbre è tipica con picchi che si manifestano ogni 3/4 giorni...”; i test malarici si effettuano solo in presenza di picchi febbrili oltre i 38°C... altrimenti non si effettuano...”; Se torni con un malessere generale da un viaggio è sicuramente la stanchezza e lo stress da viaggio, o l’aria condizionata, o una influenza presa in viaggio... e passano i giorni e la malaria avanza. 
R: Queste sono opinioni comuni e dilaganti. Abbandoniamo queste idee superficiali e pericolose Scordiamoci per un poco i vecchi trattati di medicina tropicale e cerchiamo di stare alla realtà dei fatti.
Sempre più frequentemente la malaria si presenta con sintomi sfumati e poco chiari,talvolta appena percettibili. Molto spesso le forme algide, ossia senza febbre, prevalgono sulle forme febbrili ed acute.
Rimane però costante ed inconfondibile una tipica “ facies”, un volto sofferente, scavato, pallido, con occhi cerchiati, un malessere profondo e sordo, un tipico mal di testa spesso nucale. Il resto muta da caso in caso. Questa è l’osservazione clinica che mi sento di affermare con sicurezza dopo anni di osservazioni, e mi piacerebbe sentire conferme, smentite o commenti da parte di quanti lavorano con questa malattia o parlano di questa malattia, spesso a sproposito.
Desidero anche aggiungere che, attraverso lo studio di questi sintomi, attraverso attenta osservazione del paziente e sul suo racconto, si fa una corretta diagnosi clinica. Una accurata storia dei luoghi meta del viaggio, del comportamento e della attenzione ai sistemi preventivi, conferma i sospetti diagnostici. I test di laboratorio ci aiutano e ci confermano il sospetto clinico, se positivi, ma l’esperienza sul campo sempre più ci conferma che un test di laboratorio negativo non può in alcun modo rendere negativo il sospetto clinico. La semeiotica (i sintomi) della malaria, ossia lo studio dei segni, il racconto delle sensazioni del paziente e l’obiettività della visita hanno e devono avere il sopravvento sulla diagnosi di laboratorio. E chi fa diagnosi di laboratorio, passando ore sul microscopio in cerca dei parassiti, sa bene quanto sia difficile la diagnosi. Oggi i test di biologia molecolare hano reso molto più sensibile la diagnosi di laboratorio.
Come talvolta anche ad occhi esperti ed allenati sia difficile o impossibile trovare i trofozoiti (parassiti malarici) dentro i globuli rossi, quando la parassitemia è particolarmente bassa, ossia quando i parassiti sono pochissimi, così le tecniche avanzate e sensibili della biologia molecolare facilitano la attendibilità dei risultati anche nelle basse o bassissime parassitemie. 
Questi esami genetici però vengono eseguiti da pochi laboratori e con costi ancora molto elevati, e nei paesi dove ci si può permettere l’utilizzo di queste tecniche costose. Nei paesi tropicali il laboratorio si basa ancora sullo striscio e la goccia spessa di sangue, e sui test rapidi, considerati gold standard della ricerca malarica. 
Un'altra considerazione sui test diagnostici della malaria: occorre considerare i test rapidi, consigliati  come ottimo aiuto per l’auto diagnosi, un test poco affidabile per il suo elevato numero di falsi negativi, ossia “non dicono il vero”.
Cari colleghi non mandiamo i nostri viaggiatori allo sbaraglio consigliando pessimi metodi di gestione del malessere in corso di viaggio... Chi ha orecchi da intendere intenda.
 
Terza considerazione:
La malaria c'è se si manifesta con sintomi acuti, altrimenti non è un rischio...; sintomi lievi e sfumati al rientro da un viaggio nel tropico, sono da attribuire a stanchezza o influenza o aria condizionata;  
 
L’uso e l’abuso nell’ambiente, nei grandi allevamenti di animali,nelle coltivazioni intensive nei paesi temperati e tropicali, di antibiotici, chemioterapici di ogni provenienza, l’abuso di sostanze preventive e chimiche, con il coinvolgimento continuo dell’uomo, l'uso spropositato di disinfestanti e sostanze contro gli insetti vettori ha mutato in modo sostanziale per alcuni microrganismi, parziale per altri i cicli biologici naturali. Batteri e parassiti, oltre ad elevare i livelli di resistenza ai farmaci hanno anche mutato i meccanismi di vita all’interno degli insetti vettori ma anche di aggressività nei confronti dei serbatoi specifici quali l’uomo.
Il parassita della malaria, per i sempre maggiori livelli di farmaci e di ormoni presenti nell’uomo, attraverso diete carnee ma anche vegetali, l'ingestione di sostanze chimiche e di contaminanti ambientali, ha mutato il suo ciclo normale, ed ha facilitato una sorta di commensalismo o di equilibrio interno tra presenza di parassita e azione del sistema immune e cellulare. Tutto questo favorisce la persistenza del parassita all'interno dell'organismo, il persistere di sintomi sfumati e la diminuzione delle classiche forme acute. 
Il mondo dei parassiti patogeni, sia ematici che fecali, ha risentito di questa medicalizzazione sempre più accentuata, con un cambiamento anche delle manifestazioni cliniche e dei propri cicli vitali, ed il persistere all'interno degli organismi senza manifestare sintomi.
I plasmodi si sono quindi adattati all’ambiente interno umano, ed in presenza di una medicalizzazione strisciante hanno trovato condizioni meno favorevoli a realizzare i classici cicli interni. in particolare lo sviluppo normale del ciclo eritrocitario.
 
Quarta considerazione:
“Io viaggio tanto nei paesi a rischio malarico e non ammalo mai... Non ho mai fatto profilassi e non mi sono mai ammalato. Quindi consiglio a tutti di non prendere le medicine. I farmaci utilizzati per la profilassi della malaria fanno male”. Queste le frasi e le leggende più gettonate ma anche più pericolose.
 
R: In tutti coloro che viaggiano, adulti o bambini anche piccoli, ovunque nel mondo, i sistemi difensivi naturali, sono una barriera efficace e valida per evitare l’insorgere di qualsiasi malattia infettiva. Obiettivamente sui grandi numeri, milioni di viaggiatori, ammala una piccola percentuale di persone. E questo è un dato di fatto. Le forze difensive del nostro organismo, a cominciare dalla barriera e dalla immunità cutanea e dermica,  sono potenti ed efficaci.
Difatti la prima attività difensiva è realizzata dalla barriera cutanea, sottocutanea ed intra dermica, dove una serie di meccanismi cellulari, umorali ed infiammatori possono neutralizzare i microrganismi, e nel nostro caso, i plasmodi inoculati dalla zanzara. Dopo questa prima barriera le cellule dell’endotelio vascolare e la struttura dei capillari, ed i loro sistemi difensivi di parete costituiscono per gli “sporozoiti” della malaria una altra grande difficoltà  alla diffusione ematica.
Quei pochi parassiti che riescono a sfuggire a queste maglie difensive e ad entrare nel torrente circolatorio, si incamminano con grande difficoltà nel circolo, e vengono trasportati dal grande flusso all’interno del fegato. Ma prima di arrivare a contatto con gli epatociti, ossia le cellule del fegato, questi parassiti devono lottare contro una serie di sistemi di difesa cellulari e molecolari. In pochi, se riescono, giungono all’obiettivo, “entrare ed aggredire gli epatociti”. E qui comincia la carneficina delle cellule del fegato. 
E’ chiaro quindi che di tante persone contagiate dalle punture delle zanzare infette, ammalano in pochi, pochissimi. Le difese interne, tissutali, cellulari, molecolari ed anche immuni, nella maggior parte dei casi hanno il sopravvento sui nostri nemici parassiti. E quelle poche persone che ammalano? Chi è che supera il contagio e chi ammala? Chi può dirlo. Non possiamo sempre giocare alla roulette russa. Tanti superano il contagio ma pochi si infettano ed ammalano. Impariamo a prevenire anche queste forme rare ed ipotetiche ma che sono comunque possibili e probabili. Non confidiamo sempre nella “vis sanatrix naturae”. Le nostre difese.
Le nostre forti difese, la nostra “macchina da guerra” non ci esimono ad adottare quelle protezioni per proteggerci dalla malattia. Nessuno di noi deve contare in modo illimitato delle proprie linee difensive.
Abbandoniamo anche il concetto che sono i farmaci che fanno male. Male al fegato, male all’organismo, ”male per definizione”. Se utilizzato in modo appropriato, prescritto correttamente dai medici, con saggezza e conoscenza, il farmaco preventivo per la malaria non fa male ma, al contrario, è la malattia e la presenza dei microrganismi che mina la salute. Per buona norma il farmaco antimalarico va prescritto quando serve realmente, ed è una barriera nei confronti di una malattia grave.
Lo studio delle stagionalità e del meteo e l’influsso di questo sull’ambiente, sulla presenza di insetti vettori, e sullo sviluppo delle malattie deve precedere la decisione di prescrivere la profilassi contro la malaria. Ma una volta individuato e valutato il rischio di ammalare di malaria la prescrizione deve essere fatta conoscendo bene lo stato fisico e funzionale della persona e le sue reazioni ai diversi farmaci utilizzati. Una medicina può essere deleteria, ed anche pericolosa in soggetti sensibili e predisposti. Altri soggetti possono assumere queste medicine senza alcuna reazione. E l’assunzione o meno di una molecola deve essere consigliata da un medico esperto.
Non esiste una sola chemioprofilassi contro la malaria; Meflochina (Lariam) , Atovaquone (Malarone), Doxiciclina (Bassado): ognuno di questi farmaci può essere prescritto, senza conseguenze, o creando danni anche gravi, se si applica o meno il criterio della valutazione clinica e fisiologica e comportamentale della persona.
Questo è il motivo per cui le consulenze prima del viaggio, nei centri di vaccinazioni specializzati  o nelle travel clinic non possono durare 5 minuti, ma occorre dare il tempo sufficiente alle spiegazioni ed alla raccolta dei dati del paziente. Tutti i viaggiatori dovrebbero sapere quale è la migliore profilassi da adottare, adatta al loro organismo.
Caro viaggiatore se hai deciso, per incuria o malafede, di metterti un cappio al collo, fallo pure ma non consigliare a tuoi amici ed a sconosciuti di fare altrettanto, non è giusto.
Se sei un organizzatore di viaggi, per lavoro o per turismo, e ti assumi la responsabilità di tutelare i tuoi viaggiatori consigliando in modo errato informazioni false riguardanti la salute ed i metodi di tutelarla, vuoi per ignoranza o ancora peggio vuoi per dolo, non ti assumere la responsabilità di divulgare notizie errate e prive di fondamenti scientifici.
Ancora peggio se sei un addetto ai lavori, ossia un sanitario magari esperto, ricorda di parlare e consigliare se competente, altrimenti adotta la “regola d’oro del silenzio”, è una regola che premia più del parlarsi addosso e consigliare con ignoranza.
 
Se vuoi partecipare alla discussione su questo tema manda una tua osservazione, domanda o opinione all'indirizzo mail "ricerca@cesmet.com" Apriremo una discussione utile a tutti noi. Buon viaggio a tutti!!
 
 

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