Descrizione: la malaria è una malattia infettiva, causata da un parassita del sangue, il Plasmodio e trasmessa da una zanzara del genere Anopheles. Riveste grande importanza sia epidemiologica che clinica in quanto la malattia è ancora ampiamente presente nei territori tropicali ed equatoriali, ma la si trova a focolai anche in alcune zone temperate. La malaria provoca ancora oggi un elevatissimo numero di infezioni con alta mortalità soprattutto in età pediatrica.

L’aumento dei viaggi internazionali negli ultimi decenni, e la presenza di flussi migratori dai paesi dove la malattia è endemica hanno prodotto un aumento dei casi di malaria nei paesi dove la malattia non è trasmessa, per mancanza della zanzara vettrice.

I casi in Europa sono tutti di importazione, cioè il contagio è avvenuto nei paesi dove è presente la malattia e non si trasmette da persona a persona nel nostro continente. Raramente si è verificato qualche caso autoctono, cioè la malattia si è manifestata in persone che non avevano viaggiato in territori endemici. Questi casi si erano manifestati dopo puntura di zanzare che erano state trasportate da aeroplani (malaria degli aeroporti). Occorre considerare la possibilità di contagio da zanzara importata attraverso i mezzi di trasporto quali navi ed aerei. Il trattamento della malaria ed il suo controllo è diventato più difficoltoso da quando la resistenza ai farmaci da parte dei parassiti si è diffusa a macchia d’olio in molte regioni dell’area tropicale. Resistenza insorta anche agli insetticidi da parte degli insetti vettori.

Agente infettivo: è un parassita, monocellulare, del genere Plasmodio, che, una volta immesso nel torrente circolatorio, dopo una puntura di una zanzara, infetta inizialmente le cellule del fegato (ciclo esoeritrocitario), quindi i globuli rossi (ciclo eritrocitario).

Ci sono 4 specie principali di Plasmodio che possono infettare l’uomo:

P. falciparum: è endemico in Africa tropicale, minore prevalenza in Asia ed America Latina;

P. vivax: si ritrova ovunque nelle zone tropicali; in Africa è presente a focolai nel territorio, a macchia di leopardo; è invece endemico in america Latina ed in Asia; è presente anche in alcune zone temperate.

P. ovale: è presente principalmente in Africa occidentale tra i due tropici.

P. malariae: è ubiquitario, a bassa prevalenza, ma con una distribuzione non uniforme sul territorio.

Perché la zanzara vettrice si possa riprodurre e sopravvivere nell’ambiente, la temperatura non deve scendere sotto i 18° C. 

La trasmissione del parassita, attraverso la puntura della zanzara, può avvenire durante tutto il periodo dell’anno nelle regioni in cui la temperatura è costantemente sopra i 24° C.
In regioni con temperature più basse la trasmissione tende a seguire ritmi stagionali. La zanzara anopheles femmina, l’unica a poter trasmettere la malaria vive da tre a sei settimane e si sposta nel raggio di 1 o 2 chilometri.

Ciclo vitale: Il ciclo vitale del parassita avviene tra due ospiti: la zanzara anopheles e l’uomo.

1)   La zanzara femmina del tipo Anopheles è l’insetto implicato nella trasmissione della malattia. Questa si infetta succhiando sangue da un uomo infetto. Quindi punge un nuovo individuo per nutrirsi del suo sangue ed inocula lo sporozoita, forma del plasmodio, nel torrente circolatorio dell’uomo.

2)   Gli sporozoiti infestanti, vengono sequestrati dalle cellule del fegato, ed entro un’ora si ritrovano tutti all’interno degli epatociti.

3)   All’interno delle cellule epatiche maturano fino a trasformarsi  in schizonte

4)    Gli epatociti, infettati e riempiti dalla formazione parassitaria, si rompono, rilasciando i merozoiti nel torrente circolario, attraverso il sistema capillare intraepatico (n.b. : il P. vivax ed P. ovale, accanto a questo sistema di formazione di schizonti, possono presentare delle forme che non si ingrandiscono e che rimangono allo stadio dormiente. Queste forme si chiamano “ipnozoite”, e provocano delle recidive della malattia invadendo il circolo sanguigno dopo mesi o anche anni più tardi).

5)    Dopo l’iniziale moltiplicazione nel fegato, fase eso-eritrocita o schizogonia, il parassita comincia una moltiplicazione asessuata nel globulo rosso,  schizogonia  eritrocitaria. Dopo che i merozoiti hanno infettato i globuli rossi

6)    i trofozoiti, le forme intraeritrocitarie, maturano in 2 o 3 giorni in schizonti  che portano alla rottura del globulo rosso e si dividono nel torrente circolatorio in una moltitudine di merozoiti.

7)   I merozoiti colonizzano altri globuli rossi, maturano in trofozoiti, e riattivano un nuovo ciclo di maturazione. Questo meccanismo è la causa dell’aumento dei parassiti nel sangue e delle gravi anemie emolitiche provocate dalla malattia.

8)   Alcune forme parassitarie si differenziano nel torrente circolatorio e prendono la strada dello stadio sessuato (gametociti).

9)   I gametociti, maschio (microgametocita) e femmina (macrogametocita), vengono ingeriti dalla zanzara femmina durante la puntura, ed infettano l’insetto.

 
C) La moltiplicazione del parassita nella zanzara è conosciuta come ciclo dello sporogonio.

10)  Nello stomaco della zanzara avviene la fecondazione del macrogametocita (femmina) da parte del microgametocita (maschio) che generano lo “zigote”.

11)  A questo punto lo zigote diventa mobile, si allunga e invade la parete intestinale della zanzara dove si differenzia in oociste,

12)  che cresce e si sviluppa rilasciando gli sporozoiti. A questo punto gli sporozoiti migrano fino alle ghiandole salivari della zanzara. L’insetto,   pungendo un individuo, inocula il parassita facendo ricominciare il ciclo.  

Distribuzione: la malaria è presente in oltre 100 paesi del mondo, ma prevalentemente è confinata alle aree tropicali più povere dell’Africa, dell’Asia e dell’America Latina. Più del 90% dei casi e la grande maggioranza dei decessi si verificano nell’Africa tropicale ed equatoriale. Il Plasmodium falciparum è il principale tipo di malaria ed è la causa dei decessi provocati dalla malattia. (v. cartografia)

Porta d’ingresso: è la cute, mediante la puntura della zanzara. La zanzara inietta gli sporozoiti direttamente nel sangue del microcircolo presente nel derma. 

ciclo vitale (da www.dpd.cdc.gov/HTML/malaria)

Trasmissione: avviene mediante puntura di zanzare femmine infette del genere Anopheles, le quali, succhiando il sangue infetto ed iniettando sangue infetto, trasferiscono l’infezione da uomo a uomo.

Il maschio della zanzara non punge.

Una volta iniettato in un uomo sano, il parassita comincia a moltiplicarsi esponenzialmente nel fegato e quindi, dopo 7 – 10 giorni, mediamente, si moltiplica nei globuli rossi. Le zanzare si infettano ingerendo il parassita, attraverso il pasto ematico infetto. Una volta dentro l’insetto, il parassita  comincia un altro ciclo vitale: la fase riproduttiva che precede la trasmissione   ad un altro individuo sano.

Incubazione: si differenzia tra i diversi tipi di plasmodio. Il periodo di incubazione è mediamente di 7-14 giorni per l’infezione da P. falciparum, 8-14 per P. vivax e P. ovale, e di 7-30 giorni per P. malariae. Per alcuni ceppi di P. vivax l’incubazione si può protrarre per 8-10 mesi ed oltre; tale periodo può essere ancora più lungo per P. ovale.

Sintomi: inizialmente i sintomi della malaria si presentano talvolta con caratteristica simil influenzale tra gli 8 ed i 30 giorni dopo l’infezione. La sintomatologia si manifesta quasi sempre con febbre fasica (con o senza altri sintomi quali mal di testa, dolori muscolari e debolezza, vomito, diarrea, tosse).  Possono svilupparsi la tipica febbre ciclica, i tremori e la copiosa sudorazione. La periodicità di questi sintomi dipende dalla specie del parassita e coincide con la rottura dei globuli rossi (RBC) determinata dai trofozoiti interni. La distruzione dei globuli rossi provoca anemia.

La malaria non sempre si presenta con le tipiche febbri cicliche, ma è quasi costante la cefalea nucale, i brividi, e l’alternanza del caldo e del freddo, con un malessere ingravescente. Le infezioni da P. falciparum non trattate o trattate in modo inadeguato possono provocare insufficienza renale, edema polmonare, ipertensione endocranica con coma e giungere all’exitus.

La morte è provocata dall’impilamento delle cellule parassitate nel microcircolo di diversi organi vitali, in particolare nella circolazione cerebrale (malaria cerebrale), danneggiandoli.

Nelle aree endemiche, i ripetuti contagi, a cui una persona è soggetta, sviluppano un livello elevato di anticorpi, che permette una resistenza alle infezioni. Nella maggior parte dei casi di infezione questi soggetti sono  asintomatici pur portando nelle proprie cellule il parassita (portatori sani dell’infezione). I soggetti non immuni, in zona endemica, possono ammalare molto più facilmente di un soggetto considerato immune, e possono avere forme di malattie più gravi.

Controllo e prevenzione:

- La protezione dalla puntura degli insetti è la prima precauzione da prendere per prevenire la malaria.  

• Questo si può attuare mediante una serie di abitudini comportamentali (alla sera e al mattino indossare indumenti ampi che giungano a coprire polsi e caviglie; in certe zone adottare l'impiego di zanzariere che avvolgono il letto durante la notte, meglio se impregnate di insetticida) o mediante l'uso di presidi chimici (repellenti ad uso cutaneo ad esempio a base di DEET, uso di spirali zanzarifughe al piretro, uso di altri piretroidi di sintesi e mediante fornelletti elettrici).
• La profilassi farmacologica è un  mezzo importante per evitare il rischio di contrarre la malattia; il parassita, inoculato dall'insetto vettore, viene ucciso dal farmaco prima di poter esercitare i suoi nefasti effetti sul malcapitato individuo.

·    Perché possa essere prescritta la profilassi farmacologica più idonea per ogni singolo viaggiatore, è consigliato rivolgersi ad un Centro specializzato in malattie Tropicali o comunque ad un medico esperto nelle stesse. La profilassi farmacologica è strettamente individuale e può variare non solo da persona a persona, ma anche a seconda del Paese visitato, dalla durata della permanenza del viaggiatore nello stesso, nonché dal periodo dell'anno in cui viene effettuato il soggiorno.

·    Protezione meccanica: La prima difesa da attivare per evitare il rischio malarico consiste nell'evitare le punture delle zanzare. La zanzara femmina di Anopheles, vettore del parassita malarico, usa stimoli termici ed olfattori, ma anche visivi, per localizzare l'ospite da pungere per realizzare il suo pasto a base di sangue. In particolare viene attratta da concentrazioni di anidride carbonica. I colori scuri attirano l'insetto in questione che usa pungere al tramonto e durante le prime ore della notte.

·    Alcuni profumi o fragranze naturali possono attirare le zanzare ed indurle alla puntura.

- All'interno di abitazioni:

·    la protezione delle finestre con retine trattate con insetticidi e l'utilizzo di zanzariere impregnate con insetticidi sopra i letti può conferire una buona protezione;

·    l'impiego di aria condizionata diminuisce notevolmente il rischio di punture di insetti.

- In ambiente esterno :

·    utilizzare abiti che coprano bene, preferibilmente camicie con maniche lunghe e pantaloni lunghi, in particolare dal tramonto alla sera;

·    consigliabile passare repellenti o insetticidi sui vestiti per diminuire ulteriormente il rischio di puntura.

·    I repellenti sono sostanze chimiche che allontanano l'insetto.

- I repellenti:

·    La maggior parte dei repellenti contiene DEET (N,N-diethyl-methyl-toluomide) sostanza molto attiva in uso da oltre 40 anni.

·    Altri repellenti sintetici sono attivi per circa 3-4 ore e vanno applicati periodicamente (ogni 3 ore circa) durante esposizione a rischio.

·    I repellenti non devono essere inalati o ingeriti e sono pericolosi su pelli irritate o sugli occhi.

·    Vanno usati con prudenza nei bambini e mai applicati sulle loro mani perché facili strumenti di contaminazione degli occhi e della bocca.

·    L'acqua può facilmente togliere dalla pelle i diversi tipi di repellenti.

·    Il repellente va applicato su tutta la parte del corpo scoperta: è provato che le zanzare possano pungere a meno di un centimetro da una zona coperta.

- Si sconsiglia l'uso di repellenti :

·  nei bambini inferiori ad un anno di età;

·  ai residenti per lunghi periodi (tossicità da accumulo);

·  alle donne in gravidanza.

- Gli insetticidi:

·    sono sostanze chimiche che attaccano il sistema nervoso dell'insetto e lo uccidono.

·    Insetticidi sintetici a base di piretroidi (permetrina, deltametrina ed altre).

·    Insetticidi naturali a base di piretro (ottenuti dai fiori Crisantenum cineraricefolium).

·    Il piretro agisce sia come insetticida che come repellente.

·    Permetrina e deltametrina contenuti in molti insetticidi sono prodotti considerati poco tossici per i soggetti adulti e quindi possono essere utilizzati negli ambienti chiusi anche in presenza di bambini piccoli al di sotto dei due anni di età.

·    L'utilizzo degli insetticidi sui vestiti e sulle zanzariere mantiene la loro efficacia per circa 2-3 mesi . Per gli adulti non è considerato tossico.

La malaria e donne in gravidanza: La malaria in una donna in gravidanza aumenta il rischio di morte della madre, il rischio di aborto e di parto di feto morto o aumenta l’incidenza  di morte neonatale.
Non andare in zone malariche a meno che non sia assolutamente necessario.
L'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) consiglia alle donne in gravidanza di non andare in vacanza in aree in cui ci sia trasmissione di P. falciparum clorochino-resistente.

CONSIGLI in GRAVIDANZA:

• essere molto diligenti nell'uso di misure di protezione contro le punture di zanzare;
• utilizzare per profilassi la clorochina e il proguanil;
• nelle aree con clorochino-resistenza del P. falciparum si deve usare l'associazione clorochina-proguanil nel primo trimestre di gravidanza; la meflochina può essere utilizzata solamente dal 4° mese di gravidanza in avanti;
• non usare la Doxiciclina per profilassi;
• cercare immediatamente assistenza medica se si sospetta la malaria e fare l'autotrattamento di emergenza (famaco di scelta è il chinino) solo se non è possibile trovare immediatamente un medico. Si deve ricorrere ad un medico comunque dopo l'autotrattamento.

La malaria e i bambini: I bambini sono considerati soggetti a rischio poiché  possono sviluppare forme perniciose che conducono all’exitus in tempi brevi.

• non portare i neonati ed i bambini piccoli in aree malariche a meno che non sia assolutamente necessario;
• proteggere i bambini dalle punture di zanzare; sono disponibili zanzariere per culle e lettini: tenere i bambini piccoli sotto la protezione di zanzariere nel periodo che va dall'alba al tramonto;
• dare la profilassi antimalarica ai bambini ancora allattati al seno e a quelli che sono allattati al biberon poiché essi non sono protetti dalla profilassi che la madre ha eventualmente fatto prima;
• la clorochina ed il proguanil possono essere somministrati con sicurezza ai neonati ed ai bambini piccoli. Per la somministrazione i farmaci possono essere indorati con marmellata, banane ed altri cibi;
• non dare sulfadossina-pirimetamina o sulfalene-pirimetamina a neonati sotto i tre mesi d'età;
• non dare doxiciclina per chemioprofilassi ai bambini sotto gli 8 anni d'età;
• tenere tutti i farmaci antimalarici al di fuori della portata dei bambini rinchiusi in contenitori che non possono essere aperti dai bambini stessi. La clorochina è particolarmente tossica per i bambini se si eccede la dose raccomandata;
• consultare immediatamente un medico se un bambino sviluppa una malattia febbrile. I sintomi di malaria nei bambini possono non essere tipici cosicché la malaria deve essere sempre sospettata. Nei bambini di età inferiore ai tre mesi la malaria deve essere sospettata perfino in caso di malattia non febbrile;
• la febbre in un bambino di ritorno da un viaggio in area malarica dovrebbe essere considerata sintomo di malaria almeno che non sia provato il contrario;
• in caso di autotrattamento il chinino può essere somministrato senza limiti di peso o di età. La meflochina può essere utilizzata al di sopra dei 15 Kg di peso.

• L'OSM sconsiglia di portare in vacanza neonati e bambini piccoli in aree malariche, in particolare dove vi sia trasmissione di P. falciparum clorochino-resistente

Trattamento: per la profilassi, i farmaci maggiormente utilizzati sono la clorochina (in aree di non resistenza), la clorochina + il proguanil, o la meflochina, la doxaciclina, o la sulfadoxina-pirimetamina in aree dove è stata trovata la resistenza del parassita alla clorochina.

Nelle aree endemiche, il controllo della malaria si basa su una rapida diagnosi e un rapido trattamento dell’individuo infettato basandosi sui sintomi clinici e su  una diagnosi microscopica, se possibile.

Deve ovviamente essere utilizzato il farmaco attivo contro il parassita locale e in più la scelta verrà ad essere influenzata anche dalla resistenza presente sul territorio. Malaria cerebrale o di tipo severo è mortale se non viene curata e richiede l’immediata ospedalizzazione e cura mediante chinino idroclorico somministrato per via endovenosa.

Diagnosi: può essere fatta seguendo diversi tipi di approccio.

Mediante:

MICROSCOPIA

-         Esame striscio e goccia spessa, colorazione Giemsa

-         “Quantitative buffy coat method (QBCTM, Becton-Dickinson)”.

ESAMI IMMUNOLOGICI

-  IFI test (immunofluorescenza indiretta)

-  altri test si basano sulla cattura della proteina II (PfHRP-II)

STUDIO ATTIVITA’ ENZIMATICHE O ANTIGENICHE ASSOCIATE AL PARASSITA

-   Determinazione dell’antigene (histidine rich protein-2, HRP-2) associato con il parassita della malaria (P. falciparum e P. vivax).

-   Determinazione dell’enzima lattato deidrogenasi del Plasmodio (pLDH) sia medianta la sua attività enzimatica che mediante immunoassay.

TECNICHE BIOLOGIA MOLECOLARE

            -   PCR

Cenni storici sulla eradicazione della malaria

Saperne di più: la malaria è un problema che coinvolge oltre 100 paesi nel mondo, nei quali abitano circa 3 miliardi di persone e che rappresentano circa il 50% della popolazione mondiale.

Le ultime stime dicono che annualmente ci sono 1,5 milioni di morti e 300-500 milioni di casi.

E’ stata stimata la perdita economica annuale, nei paesi dove è endemica la malaria, in circa l’ 1,3 % del pil.

La malaria è clinicamente una malattia di difficile interpretazione in quanto si  manifesta in molti modo diversi. Il malessere è però tipico e viene descritto molto bene da chi è stato infettato dal parassita. Il malessere profondo, la sensazione di brividi e di freddo, una cefalea pesante, è tipica. Chi ha sofferto di malaria, sa riconoscere bene i tipici sintomi.

Come già detto oltre il 90% dei casi si verificano nell’Africa Subsahariana e quasi tutti i casi di decesso sono dovuti al Plasmodium falciparum. Questi si  verificano prevalentemente in Africa. La maggior parte degli altri casi di infezione si verificano nel sud-est asiatico, in Oceania e in America Latina.

Il P. Vivax può causare fino a 80 milioni di casi l’anno. Di questi circa il 15% si verificano in Africa e l’85 % nelle restanti zone endemiche.

L’infezione malarica si manifesta differentemente in base all’età e al sesso delle persone. Molti casi di malaria si manifestano in bambini africani sotto i 5 anni di età. Gli adulti, esposti da anni alle infezioni ripetute, hanno sviluppato un buon grado di immunità, e quindi resistono agli attacchi gravi della malattia.  La popolazione anche adulta dei paesi esenti dalla malattia, è esposta al rischio dell’infezione ed alle forme perniciose. La fascia di adulti maggiormente colpita e sensibile alla malattia, anche nelle zone endemiche è quella costituita dalle  donne gravide, specialmente quelle nei primi tre mesi. In questi mesi l’infezione può portare ad effetti negativi sulla salute del feto.

La attuale strategia di controllo: la strategia di  Roll Back Malaria (RBM) si concentra sui seguenti punti:

-  Rapida diagnosi e trattamento della malaria con farmaci efficaci;

-  Prevenzione della malaria mediante l’utilizzo di insetticidi e la bonifica di terreni;

-  Prevenzione della malaria per le donne in gravidanza mediante un trattamento farmacologico intermittente, l’utilizzo di farmaci quali la clorochina e il proguanil che non sono pericolosi per il feto, e l’utilizzo ovviamente di protezioni meccaniche (zanzariere etc.)

-  Continua sorveglianza dell’insorgere di epidemie per realizzare una rapida risposta

-  Programmi di educazione