Annotazioni e commenti sulla malaria del dr. Paolo Meo

Autore: Paolo Meo - Pubblicato il: 09/07/2016
Sezione: Clinica del viaggiatore - Categoria: Articoli - Clinica del viaggiatore
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Aggiornato a Giugno 2017 -  Il primo caso di malaria lo incontrai il 3 febbraio 1981.
Ero appena giunto a Mogadiscio, per il programma di “assistenza ai profughi della guerra dell'Ogaden”. Eravamo 2 neo laureati imberbi ed una infermierina di primo pelo. Tutti affascinati dall'avventura africana, ma tutti privi di qualsiasi esperienza. 
Nella guesthouse delle 3 ONG, vicino la “Casa d'Italia”, allora bella residenza, stile coloniale, dove tutti gli Italiani da bene si incontravano dopo una giornata di lavoro,  una donna, la nostra aiuto cuoca, giaceva con lo sguardo nel vuoto, occhi cerchiati, madida di sudore e con una smorfia di dolore. Il mal di nuca con irradiazione verso la fronte la attanagliava. Priva di forze giaceva su di un lettino appartato. Questa immagine non mi lasciò mai più, e ancora oggi mi aiuta a fare diagnosi di malaria. 
Allora notammo subito che non aveva febbre, anzi era gelata. Un malessere addominale la tormentava e da poco, in un vasino aveva fatto una urina molto carica, quasi scura. Sintomi addominali, pensammo “calcolosi”, e questa fu la diagnosi dei dotti giovani.., e invece no!  
Da allora, per 36 anni ne ho viste di tutti i colori, anzi di tutti i tipi, e capisco sempre di più il detto “ la malaria è la grande ingannatrice”. 
I sintomi descritti dai testi sacri di medicina si vedono raramente nel modo come vengono descritti. E’ un lusso imbattersi nella famosa febbre terzana o quartana. Forse un tempo dettava i tempi della malattia ma ora, con la medicalizzazione globale dell'ambiente e degli animali, oltre che degli insetti, non solo le malattie di tipo batterico o da funghi hanno modificato il loro decorso, ma anche la maggior parte delle malattie da parassiti. Ed il parassita malarico si è subito adattato ai cocktail farmacologici.
Di seguito alcune considerazioni, commenti, frasi scritte a commento di luoghi comuni o leggende raccontate da chi non conosce, da chi ignora o fa finta di ignorare. Opinioni comuni nelle agenzie di viaggio, o su internet o magari in qualche corsia ospedaliera o, peggio mi sento, in qualche centro di vaccinazione o di medicina del viaggiatore. Opinioni ripetute e da me raccolte tante volte presso il mio centro medico, da parte di viaggiatori che riportavano consigli di colleghi o di amici o conoscenti. Nessuno detiene la verità ma talvolta l’esperienza diretta aiuta a conoscere.
 
Prima considerazione: 
“La malaria, la grande sconosciuta, la malattia che puoi prenderti durante un viaggio e poi curarti, intanto non ti fa nulla.  La malattia che non ti prendi mai girando per li tropico. Ho girato una vita e non l’ho mai presa.”
Queste frasi ed opinioni frequenti ed anche dementi.

 
Quanti errori e quanto pressapochismo in certe affermazioni. Durante un viaggio in paesi a rischio bisogna far di tutto per non contagiarsi con il plasmodio della malaria.  
La malaria non è solo pericolosa per il suo evolvere in “severa” e ancora peggio in  “cerebrale”, oppure per quei milioni di morti, soprattutto bambini in Africa.  
La malaria va temuta per quello che non si vede, per la sua  fase invisibile, ossia per quella prima settimana di incubazione dentro il fegato, e per il possibile  permanere delle forme iponozoitiche, ovvero le forme dormienti, che poi dormienti non sono, all’interno dell’organo. Per la continua micronecrosi degli epatociti (ossia la lenta morte delle cellule del fegato). Morte delle cellule epatiche che poi evolve in micro fibrosi. 
Fibrosi che negli anni tende ad espandersi a peggiorare nelle forme croniche causando malattie anche gravi. Altro che farmaci, non sono i farmaci da temere sul fegato ma la temibile azione dei parassiti della malaria.  
Ci preoccupiamo del periodo febbrile, della presenza del Plasmodio nei globuli rossi, della anemia transitoria, della fase visibile ematica, ma poi potendo controllare questa fase, perdiamo ogni preoccupazione.
“La malaria è come l’influenza.  La prendi e te la curi.” Quindi è opinione frequente che ci si possa ammalare e poi curare. Niente di più sbagliato.  Impariamo invece a considerare l’azione del parassita malarico con un’altra prospettiva. Questa visione e conoscenza di un danno profondo e permanente  farebbe cambiare l’opinione ed anche il modo di affrontare la malattia a molti viaggiatori ed anche a molti medici un pò troppo superficiali.  
Occorre quindi prevenire l’insorgenza della malattia, evitando il contagio con una attenzione particolare alla puntura delle zanzare e quando occorre, utilizzando la giusta e corretta profilassi farmacologica. 
Ricordate e riflettete!
 
Seconda considerazione. 
La malaria si manifesta con “febbre alta e brividi e grande sudore, e la febbre è tipica con picchi che si manifestano ogni 3/4 giorni. 
I test malarici si fanno solo in presenza di picchi febbrili.” 
Se torni con un malessere generale da un viaggio è sicuramente la stanchezza e lo stress da viaggio, o l’aria condizionata, o una influenza presa in viaggio...
...e passano i giorni e la malaria avanza.   
 
Queste sono opinioni comuni e dilaganti. Usciamo fuori da questi comportamenti superficiali e pericolosi. Scordiamoci per un poco i vecchi trattati di medicina tropicale e cerchiamo di stare alla realtà dei fatti. 
Sempre più frequentemente la malaria si presenta con forme pauci sintomatiche, ossia con sintomi lievissimi, talvolta appena percettibili. Molto spesso le forme algide, senza febbre prevalgono sulle forme febbrili. 
Rimane però costante ed inconfondibile una tipica “ facies”, un volto sofferente, scavato, pallido, con occhi cerchiati, un malessere profondo e sordo, un tipico mal di testa spesso nucale. Il resto muta da caso in caso. 
Questa è l’osservazione clinica che mi sento di dire dopo anni di osservazioni, e mi piacerebbe sentire conferme o smentite da parte di quanti parlano di questa malattia, spesso a sproposito.
Desidero anche aggiungere che attraverso lo studio di questi sintomi, attraverso attenta osservazione del paziente e sul suo racconto si fa una corretta diagnosi clinica. Una accurata storia dei luoghi meta del viaggio, del comportamento e della attenzione ai sistemi preventivi, conferma i sospetti diagnostici. I test di laboratorio ci aiutano e ci confermano il sospetto clinico, se positivi, ma l’esperienza sul campo sempre più ci conferma che un test di laboratorio negativo non può in alcun modo rendere negativo il sospetto clinico.
La semeiotica della malaria, ossia lo studio dei segni, il racconto delle sensazioni del paziente e l’obiettività della visita hanno e devono avere il sopravvento sulla diagnosi di laboratorio. 
E chi fa diagnosi di laboratorio, passando ore sul microscopio in cerca dei parassiti, sa bene quanto sia difficile la diagnosi. 
Come talvolta anche ad occhi esperti ed allenati sia difficile o  impossibile trovare i trofozoiti dentro i globuli rossi, quandola parassite mia è particolarmente bassa, ossia quando i parassiti sono pochissimi. Indubbiamente oggi tecniche avanzate e sensibili quali la PCR, test genetici, facilitano la attendibilità dei risultati anche nelle basse o bassissime parassitemie, ossia la bassa presenza di parassita malarico nel sangue. Questi esami però vengono eseguiti da pochi laboratori e con costi ancora molto elevati, e nei paesi dove ci si può permettere l’utilizzo di queste tecniche costose. 
Un'altra considerazione sui test diagnostici della malaria. Occorre considerare il test rapido, consigliato anche da molti medici come ottimo aiuto per l’auto diagnosi, un test poco affidabile per il suo elevato numero di falsi negativi, ossia “
non dice il vero” 
Cari colleghi non mandiamo i nostri viaggiatori allo sbaraglio consigliando pessimi metodi di gestione del malessere in corso di viaggio. 
Chi ha orecchi da intendere intenda.
 
Terza considerazione 
L’uso e l’abuso nell’ambiente, nei grandi allevamenti di animali,nelle coltivazioni intensive nei paesi temperati e tropicali,  di antibiotici, chemioterapici di ogni provenienza, l’abuso di  sostanze preventive e chimiche, con il coinvolgimento continuo dell’uomo, ha mutato in modo sostanziale per alcuni microrganismi, parziale per altri i cicli biologici naturali. 
Batteri e parassiti, oltre ad elevare i livelli di resistenza ai farmaci hanno  anche mutato i meccanismi di vita all’interno degli organismi ma anche di aggressività nei confronti dei propri ospiti quali l’uomo. 
Per quanto concerne la malaria, i sempre maggiori livelli di farmaci e di ormoni presenti nell’uomo, attraverso diete carnee ma anche vegetali, hanno mutato il cicli normali, ed hanno facilitato una sorta di commensalismo o di equilibrio interno tra presenza di parassita e azione del sistema immune e cellulare. Tutto questo favorisce la persistenza di sintomi contenuti e la diminuzione delle classiche forme acute.  
Il mondo dei parassiti patogeni, sia ematici che fecali, ha risentito di questa medicalizzazione sempre più accentuata, con un cambiamento anche delle manifestazioni cliniche e dei propri cicli vitali. 
I plasmodi si sono quindi adattati all’ambiente interno umano, ed in presenza di una medicalizzazione strisciante  hanno trovato condizioni meno favorevoli a realizzare i classici cicli interni. in particolare lo sviluppo normale del ciclo eritrocitario. 
 
Quarta considerazione
“Io viaggio tanto nei paesi a rischio malarico e non ammalo mai. Non ho mai fatto profilassi e non mi sono mai ammalato. Quindi consiglio a tutti di non prendere le medicine. I farmaci utilizzati per la profilassi della malaria fanno male”. Queste le frasi e le leggende più gettonate ma anche più pericolose. 
 
In tutti i viaggiatori, ovunque nel mondo, i sistemi difensivi naturali, sono una barriera efficace e valida per evitare l’insorgere di qualsiasi malattia infettiva. Obiettivamente sui grandi numeri ammala una piccola percentuale di persone. E questo è un dato di fatto. Le forze difensive del nostro organismo sono potenti ed efficaci.               
La prima attività difensiva è realizzata dalla barriera cutanea, sottocutanea ed intra dermica, dove una serie di meccanismi cellulari ed umorali possono neutralizzare i microrganismi, e nel nostro caso plasmodi inoculati dalla zanzara. Dopo questa prima barriera le cellule dell’endotelio vascolare e la struttura dei capillari, ed i loro sistemi di parete costituiscono per gli “sporozoiti” della malaria una altra grande difficoltà  alla diffusione ematica. 
Quei pochi parassiti che riescono a sfuggire a queste maglie difensive e ad entrare nel sangue si incamminano e vengono trasportati dal grande flusso all’interno del fegato. Ma prima di arrivare a contatto con gli epatociti, ossia le cellule del fegato, questi parassiti devono lottare contro una serie di sistemi di difesa cellulari e molecolari. In pochi, se riescono, giungono all’obiettivo, entrare ed aggredire gli epatociti. E qui comincia la carneficina. 
E’ chiaro che di tante persone contagiate dalle punture delle zanzare infette, ammalano in pochi. Le difese interne, tissutali, cellulari, molecolari ed anche immuni, nella maggior parte dei casi hanno il sopravvento sui nostri nemici parassiti. E quei pochi che ammalano? Chi è che supera il contagio e chi ammala? Chi può dirlo. Non possiamo sempre giocare alla roulette russa. Impariamo a prevenire anche forme ipotetiche ma possibili e probabili. Non confidiamo sempre nella  “vix sanatrix naturae”.                     
Per questo motivo le nostre difese non ci esimono ad adottare quelle protezioni per proteggerci dalla malattia.  
Nessuno di noi è certo delle proprie linee difensive.
Abbandoniamo anche il concetto che sono i farmaci che fanno male. Male al fegato, male all’organismo, ”male per definizione” 
Se utilizzato in modo appropriato  prescritto dai medici con saggezza e conoscenza, non è il farmaco che fa male ma è la malattia e la presenza dei microrganismi che mina la salute. 
Per buona norma il farmaco va dato quando serve realmente. 
Lo studio delle stagionalità e del meteo e l’influsso di questo sull’ambiente e sullo sviluppo delle malattie deve precedere la decisione di prescrivere la profilassi contro la malaria. Ma una volta individuato e valutato il rischio di ammalare di malaria la prescrizione deve essere fatta conoscendo bene lo stato fisico e funzionale della persona e le sue reazioni ai diversi farmaci. 
Una molecola può essere deleteria, ed anche pericolosa in soggetti sensibili e predisposti. Altri soggetti possono assumere le medicine senza alcuna reazione. E l’assunzione o meno di una molecola questa deve essere consigliata da un medico. 
Meflochina (Lariam) , Atovaquone (Malarone), Doxiciclina (Bassado): ognuno di questi farmaci può essere prescritto, senza conseguenze, o creando danni anche gravi, se si applica o meno il criterio della valutazione clinica e fisiologica e comportamentale della persona. 

Questo è il motivo per cui le consulenze pre-viaggio, nei centri di vaccinazioni o nelle travel clinic non possono durare 5 minuti, e tutti dovrebbero chiedere quale è la migliore profilassi da adottare. 
Torneremo comunque su questi argomenti così importanti in un altro articolo dedicato all’uso dei farmaci in prevenzione per la malaria, e soprattutto sui presunti danni da farmaco e non da parassita.
 
Caro viaggiatore se hai deciso, per incuria o malafede, di metterti un cappio al collo, fallo pure ma non consigliare a tuoi amici ed a sconosciuti di fare altrettanto, non è giusto. 
Se sei un organizzatore di viaggi, per lavoro o per turismo, e ti assumi la responsabilità di tutelare i tuoi viaggiatori consigliando in modo errato con informazioni false riguardanti la salute ed i metodi di tutelarla, vuoi per ignoranza o ancora peggio vuoi per dolo, non ti assumere la responsabilità di divulgare notizie errate e prive di fondamenti scientifici. 
Ancora peggio se sei un addetto ai lavori, ossia un sanitario addetto ai lavori, ricorda di parlare e consigliare se competente, altrimenti adotta la regola d’oro del silenzio, è una regola che premia più del parlarsi addosso e consigliare con ignoranza.
 
Se vuoi partecipare alla discussione su questo tema manda una tua osservazione, domanda o opinione all'indirizzo mail "ricerca@cesmet.com" Apriremo una discussione utile a tutti noi. 
 
Buon viaggio a tutti!!
 
Dr. Paolo Meo

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