Cenni storici sulla campagna di eradicazione 
della malaria in Italia

Salvatore Squarcione - Teresa Troiano - Stefania D’Amato

1998

PREFAZIONE

La malaria rappresenta tutt'oggi uno dei più grandi problemi per la Sanità Pubblica mondiale, sia sotto l'aspetto dell'incidenza che dal punto di vista della connessa mortalità.
Il "problema malaria" non riguarda solo le aree cosiddette endemiche, poiché l'incremento dei viaggi internazionali, sia per turismo sia per motivi professionali e di lavoro, espone ogni giorno migliaia di persone, che normalmente vivono in aree indenni, a rischio malarico con una connessa spesa sanitaria, per la sola Italia, stimata in circa 2,1 miliardi di lire per anno (S. Squarcione et Al. Med Jour Inf Paras Diseases 1998;XIII, 1: 1-6) cui vanno aggiunti i non quantizzabili costi sociali e personali.
Peraltro, in un'epoca in cui assistiamo al verificarsi di migrazioni di massa dai Paesi in via di sviluppo verso il nord economico del mondo, dove sono contemporaneamente messi in discussione quei valori di solidarietà sociale che consentivano, almeno, una diffusa e gratuita fruibilità dei servizi sanitari anche da parte di coloro che vivono in condizioni di marginalità, il rischio malarico ha sempre più assunto anche aspetti trasfusionali.
L'abbandono dell'agricoltura nelle aree bonificate, il degrado ambientale di vaste aree rurali, il contemporaneo estendersi della resistenza del vettore agli antiparassitari e del plasmodio ai farmaci antimalarici, sono anche queste condizioni favorenti la possibile ripresa, pure in Italia, dell'endemia malarica. Ed i recenti episodi toscani sono un campanello d'allarme che sarebbe criminale sottovalutare! La contemporanea ricorrenza del centenario della identificazione del vettore e del cinquantenario dell'interruzione della trasmissione dell'infezione in Italia ha stimolato la estensione di questo quaderno che, nel richiamare sommariamente gli sforzi congiunti sul piano sociale, legislativo, sanitario compiuti per liberare il Paese dalla malaria, intende offrire anche un'analisi epidemiologica della infezione malarica in Italia e del suo mutare nel tempo.
La speranza è che, nonostante la chiusura delle strutture malariologiche già perpetrata, non venga dispersa la cultura malariologica nazionale che non ha portato solo lustro al nostro Paese, ma che ha sortito effetti di sanità pubblica e di economia sanitaria imponenti, con indubbio vantaggio per il singolo e per la collettività.

Gli Autori

PARTE I

CENNI STORICI SULLA CAMPAGNA DI ERADICAZIONE
DELLA MALARIA IN ITALIA

La malaria, sin dall’antichità, è stata una tra le più diffuse malattie sociali che, per secoli, ha mietuto un gran numero di vittime.

Con molta probabilità essa si estese dall’Africa verso il Mediterraneo, la Mesopotamia, le Indie e il sud-est dell’Asia.

Non esistono testimonianze storiche certe circa la diffusione dei diversi plasmodi malarici nel Nuovo Mondo; si presume che i plasmodi vivax e malariae siano stati importati dal Sud-Est asiatico già nel primo millennio, e che il Plasmodium falciparum sia arrivato dall’Africa intorno al 1500.

Lo studio e la lotta alla malaria sono stati caratterizzati da una lunga serie di tappe storiche nel corso di tre secoli.

Il 1700 fu caratterizzato dalla scoperta e dallo studio dell’azione e dell’efficacia specifica del chinino; il 1800 vide la scoperta e la dimostrazione del parassita malarico nel sangue, la sua trasformazione morfologica, la prima descrizione del ciclo infettivo ed infine l’identificazione, come vettore del parassita malarico, della zanzara del genere Anopheles. Il 1900 è stato ricchissimo di studi e ricerche per la produzione di antimalarici sintetici che potessero integrare la terapia con il chinino. Nel 1934 e nel 1944 si è ottenuta la produzione di clorochina e proguanil, rispettivamente in Germania ed in Inghilterra e, nel 1955, della pirimetamina negli USA.

Vedremo in seguito come nelle tappe storiche della malariologia, l’Italia ha giocato un ruolo rilevante, soprattutto quando, nel 1945, lo studioso Missiroli diede inizio alla prima sperimentazione di lotta antimalarica condotta con un insetticida.

In Italia, all’inizio del secolo, le aree malariche si estendevano per 69.670 kmq e la malaria interessava ben 2.635 comuni (pari al 3.7% dei comuni dell’intero Paese).

In tutte le stagioni era predominante il P. vivax, soprattutto nelle Regioni del Nord Italia; meno frequente, ma comunque presente in ogni stagione, il P. malariae. Il P. falciparum era, invece, presente sul territorio in estate e in autunno.

I vettori erano principalmente: A. labranchiae, soprattutto nelle Isole e nell’Italia centrale e meridionale; A. sacharovi diffusa al Nord, in Sardegna, Puglia e Basilicata; A. superpictus limitata soprattutto al Sud d’Italia.

La Sardegna e la Sicilia erano senz’altro le regioni più colpite e vi si registrava il 70% dei casi nazionali.

Le zone a media endemicità comprendevano: la Puglia, la Basilicata, la Calabria, la Campania ed il Lazio, con il 20% delle denunce e con un indice splenico compreso tra l’11 e il 50%. Le regioni ipoendemiche erano: il Veneto, il litorale della Toscana, l’Abruzzo, la valle e il delta del Po (Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna), con il 10% dei casi nazionali.

Il tasso di morbosità per malaria, a parte il picco dei 970 casi per 100.000 abitanti nel 1905, si è mantenuto tra i 400 e gli 800 casi fino al 1934, quando furono implementate, su larga scala, le misure di profilassi antimalarica.

L’elevato numero delle zone malariche e la pericolosità del fenomeno per la Sanità Pubblica indussero il governo italiano a codificare una legislazione sulla malaria (adottata integralmente anche da altri Paesi), avente come duplice finalità l’intervento profilattico e terapeutico, diretto alle persone residenti in zone malariche, e l’intervento sull’ambiente, per abbattere la circolazione ambientale dell’anofele.

In materia fu emanata la "Legge portante disposizioni per diminuire le cause della malaria", n° 460 del 2 novembre 1901(fig.A) Essa prevedeva la distribuzione gratuita del chinino ai lavoratori delle zone malariche e la disponibilità dello stesso a prezzi ridotti per tutta la popolazione.

Il Regio Decreto, n° 111 del 30 marzo 1902, di approvazione del regolamento per l’esecuzione della Legge 2 novembre 1901 n° 460 (fig. B), contenente disposizioni contro la malaria, nell’art. 1 riportava la definizione di zona ad endemia malarica: "Una zona di territorio può essere designata come malarica,(...) quando concorra: 1° la manifestazione simultanea, o a brevi intervalli, di più casi di febbre malarica contratta sul luogo; 2° la presenza degli insetti aerei riconosciuti atti a trasmettere l’infezione, nonchè di stagni, pozze d’acqua, o specchi di acqua stagnante, temporanei o permanenti, a maggiore o minore distanza dall’abitato, in grandi o piccole dimensioni, artificialmente creati, o naturalmente esistenti."

Tali norme furono successivamente aggiornate e incluse nel Testo Unico delle Leggi Sanitarie, approvato con Regio Decreto 27 luglio 1934 n°1265 (artt. 313-329) e attuate con il Regolamento del 28 gennaio 1935 n° 93(fig.C).

Con le nuove disposizioni, raccolte nel citato T.U., si cercò di realizzare un idoneo programma di profilassi diretta, sia mediante la difesa meccanica delle abitazioni sia attraverso l’adozione di specifiche misure di bonifica e di lotta antilarvale. A tal fine furono diffuse ai Prefetti Circolari esplicative del nuovo ordinamento sanitario antimalarico.

Appare opportuno precisare che la maggior parte dei decreti per la dichiarazione di zona di endemia malarica furono redatti in data anteriore alle disposizioni legislative incluse nel T.U. delle leggi sanitarie. Con i successivi decreti, infatti, vennero apportate soltanto aggiunte o modificazioni per quelle zone in cui si riscontravano nuovi focolai endemici.

Pertanto, la nuova normativa, considerato che già esisteva il c.d. "catasto della malaria", si rivolse, in particolare, all’accertamento delle modificazioni e dei miglioramenti dell’endemia ed al rilevamento delle condizioni locali favorenti la persistenza e la diffusione della malattia, allo scopo di facilitare l’azione profilattica.

Vanno ricordate, all’uopo, le disposizioni che imponevano ai comuni l’obbligo di assumere l’onere degli interventi antianofelici e che istituirono i Comitati Provinciali Antimalarici. Questi ultimi avevano il compito, in ogni Provincia, di coordinare e favorire le iniziative locali tendenti ad un miglioramento dei servizi assistenziali e profilattici e di collaborare con gli Organi statali e gli altri Enti competenti.

Notevole importanza assunsero, nella lotta antianofelica, la trasformazione fondiaria, considerata una necessità di pubblica utilità (Regio Decreto del 20.5.1920), e la bonifica "integrale" (Legge del 2 aprile 1935).

Infatti, la nuova legislazione, all’obiettivo della bonifica idraulica, accompagnata dagli interventi antianofelici che le leggi precedenti individuavano quale obiettivo preponderante, affiancava quello della bonifica agricola e del miglioramento fondiario; ossia quel complesso di opere che tendevano a creare nel terreno le condizioni necessarie per essere utilmente coltivato.

Il legislatore, dunque, riteneva che la malaria sarebbe stata definitivamente debellata dalla coltivazione intensiva, unico rimedio in grado di assicurare un risanamento stabile del suolo.

Per la realizzazione dei descritti obiettivi fu operata una distinzione tra opere pubbliche, il cui onere di spesa veniva interamente assunto dallo Stato, e private, per le quali erano previsti contributi vari.

Le denunce per malaria e le connesse morti verificatesi negli anni 1902-1947 (Tab.1) mostrarono che una riduzione lenta e graduale della malattia, iniziata con l’emanazione delle prime leggi in materia ed interrottasi solo a causa degli eventi bellici, si faceva più drastica a seguito dell’intervento legislativo e finanziario dello Stato nell’ambito della bonifica integrale.

Quest’ultima determinò una diminuzione costante della mortalità per malaria, associata ad una importante riduzione della morbosità.

In molte zone l’infezione malarica si era ridotta, in altre era scomparsa e il numero dei comuni ad endemia malarica passò dai 2.635 del 1922 ai 1.171 del 1941.

La malaria tendeva a restare sempre più circoscritta all’Italia meridionale ed insulare e le Regioni più colpite erano: la Calabria, la Puglia, la Lucania, la Sicilia e la Sardegna (dove Nuoro registrava la più alta morbosità: 422 casi su 100.000 abitanti) .

Con la ripresa delle azioni belliche, nel 1944, cominciò una recrudescenza dell’infezione, che nel biennio 1944-45 raggiunse punte molto elevate.

La malattia non solo si intensificò nelle Provincie in cui la malaria era endemica, ma si ripresentò anche là dove era completamente scomparsa, manifestandosi persino in alcune località indenni.

Nel 1945 furono registrati 411.602 casi, di cui 50.000 primitivi, 160 perniciosi e 386 decessi.

Nel biennio successivo, grazie al miglioramento delle condizioni economiche, alla ripresa del lavoro agricolo e al ripristino dell’ambiente idrogeologico, si notò la tendenza ad una rapida regressione del fenomeno.

Tale regressione fu favorita anche dall’uso del DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), un insetticida ad azione residua (cioè che aveva la durata della intera stagione endemica, maggio-ottobre), utilizzato per la lotta contro il vettore.

Nel 1945, il territorio delle Paludi Pontine fu scelto per condurre il primo esperimento di campagna antianofelica con impiego del DDT, programmato da Missiroli (1).

Il risultato straordinario ed immediato permise le seguenti considerazioni:

1)

Nel 1947 ebbe inizio un piano quinquennale di lotta antianofelica, impiegando il DDT su tutto il territorio nazionale ed adottando i seguenti criteri:

a)

b)

La campagna antimalarica, così condotta, evidenziò ben presto il problema della resistenza al DDT delle mosche domestiche, che rese necessaria un’attiva ricerca di insetticidi alternativi, agenti per contatto e sempre ad azione residua.

Poichè il piano quinquennale 1947-1951 era stato condotto su base sperimentale, senza una precedente pianificazione internazionale, risultò difficile stabilire una data precisa in cui collocare l’interruzione della trasmissione.

Infatti, la malaria può essere presente su un territorio con diverso grado di stabilità. Essa può definirsi stabile quando il vettore è molto efficiente, con elevata capacità a trasmettere l’infezione malarica all’uomo, e non si verificano grandi fluttuazioni nell’andamento della malattia nel corso degli anni; essa è instabile, invece, quando l’intensità della trasmissione è variabile nel corso degli anni.

La malaria stabile è caratterizzata da un vettore molto antropofilo e con una alta longevità, ben integrato in un habitat le cui condizioni ambientali favoriscono il rapido ciclo sporogonico e un lungo periodo di trasmissione dell’infezione. L’efficienza del vettore nella trasmissione dell’infezione e la sua alta longevità fanno sì che la densità anofelica sul territorio sia bassa. Altra caratteristica della malaria stabile è la mancanza di rilevante fluttuazione nell’incidenza della malattia, comunque legata al cambio delle stagioni.

Al contrario, la malaria instabile è caratterizzata dall’esistenza di un vettore scarsamente antropofilo, con una longevità più bassa, che richiede condizioni ambientali e climatiche favorevoli ad un breve periodo annuale di trasmissione; la densità anofelica nel territorio è più elevata perchè il vettore è meno efficiente nella capacità di trasmissione dell’infezione malarica, e si hanno fluttuazioni nell’incidenza della malattia che possono portare ad improvvise epidemie.

L’insorgere di una epidemia malarica, inoltre, è causata da uno dei seguenti fattori: aumento della densità anofelica; comparsa di condizioni climatiche che aumentano la durata di vita del vettore, introduzione di una nuova specie di vettore, introduzione di persone affette da malaria e/o immigrazione di massa di soggetti non immuni in una zona malarica (2).

Nel 1952 il DDT veniva pertanto diversamente impiegato nelle varie zone del territorio tenendo conto della diversa densità anofelica, poichè alcune zone erano in fase di mantenimento, altre di consolidamento e altre ancora in fase di attacco sull’anofelismo.

Al termine della campagna di eradicazione della malaria, gli indici splenico e plasmodico si erano notevolmente ridotti in tutte le Provincie.

Le denunce di malaria, d’altra parte, confermavano il pieno successo dell’uso del DDT: 113 casi nel 1952, 19 nel 1953 e 15 nel 1954.

Permanevano, comunque, alcuni portatori di gametociti, soprattutto in alcune zone della Sicilia e della Sardegna difficilmente raggiungibili dai servizi medici e che costituirono, negli anni ‘55-’60, il serbatoio per piccoli e circoscritti episodi epidemici: l’ultimo focolaio epidemico si ebbe nel 1956 in Sicilia, a Palma di Montechiaro con 78 casi.

La trasmissione del Plasmodium falciparum fu sicuramente interrotta durante i primi anni di lotta antilarvale, tant’è che gli ultimi casi accertati risalgono al 1952.

Al contrario, la scomparsa del Plasmodium vivax è stata molto più tardiva e gli ultimi due casi sono stati segnalati nel 1962; il Plasmodium malariae, caratterizzato da una capacità di sopravvivenza indefinita e dalle possibili recidive, ha rappresentato l’unica riserva autoctona di parassiti malarici e l’ultimo caso fu segnalato nel 1964.

Il Direttore dell’European Regional Office del W.H.O. certificò che tutti i casi di malaria verificatisi dopo il 1962 in Italia erano casi indotti di malaria da Plasmodium malariae (prodotti artificialmente mediante trasfusioni, siringhe infette, etc.) o casi importati da altri Paesi, ad eccezione di un caso criptico di Plasmodium malariae e di quattro ricadute di alcune specie di parassiti nonché di tre casi di malaria da Pasmodium vivax introdotti (trasmessi da zanzara infettatasi su un caso importato, o da importazione di zanzare infette) (3).

Pertanto l’Italia, in data 21 settembre 1970, fu iscritta dall’O.M.S. nei registri ufficiali dei Paesi liberi da malaria.

Va ricordato che il risultato straordinario ed immediato della campagna di eradicazione della malaria in Italia, ottenuto anche in Grecia ed altri paesi europei, indussero l’O.M.S. a lanciare, nell’ottava Assemblea Mondiale della Sanità, la campagna di eradicazione della malaria nel mondo (1957-1969).

L’obiettivo dell’eradicazione era quello di interrompere la trasmissione dell’infezione malarica e l’eliminazione radicale del parassita in un tempo limitato e su tutta l’area interessata, utilizzando uno standard operativo elevato con un notevole investimento di capitale.

Molteplici sono state, purtroppo, le difficoltà incontrate nel progetto ambizioso di eradicazione della malaria in zone molto vaste e diverse tra loro, essendo tali difficoltà intrinseche agli stessi fattori che influenzano l’epidemiologia della malaria: la specie di plasmodio, le caratteristiche biologiche del vettore, l’ambiente ed infine l’uomo stesso (organizzazione sociale, attività, immunità).

La citata campagna di eradicazione permise di eliminare la malaria dalle zone subtropicali e da vastissime aree della fascia tropicale, ma le esperienze negative acquisite in Africa ed in altri Paesi ad endemia stabile fecero optare per un piano di controllo della malaria anzicchè di eradicazione.

L’obiettivo di un piano di controllo è quello di ridurre l’incidenza della malattia malarica a livelli tali da non costituire più un problema di sanità pubblica; il piano di controllo ha una durata indefinita nel tempo e viene condotto limitatamente alle zone dove la trasmissione è intensa; esso necessita di un buono standard operativo e di investimenti limitati, ma continui.

Oggi, l’OMS adotta programmi di controllo mondiali della malaria basati su quattro fondamentali principi: rapida diagnosi e pronto trattamento della malattia; applicazione selettiva, a seconda delle diverse realtà locali, delle misure preventive ivi incluso il controllo dei vettori; immediata risposta all’insorgere di epidemie; diffusione delle informazioni sul reale rischio di infezione malarica e sulla distribuzione dei vettori.

PARTE II

EPIDEMIOLOGIA DELLA MALARIA IN ITALIA:

ANNI 1986 - 1996

Introduzione

a)

b)

c)

d)

Più specificatamente, viene definito "caso di malaria di importazione" il primo attacco malarico confermato da diagnosi emoscopica che si manifesta in un individuo nel territorio nazionale indipendentemente da precedenti attacchi verificatisi durante la permanenza all’estero.

Dal 1960 al 1975 è stato registrato un lieve, ma costante incremento dei casi annui con valori sempre al di sotto dei 50 casi per anno; solo tra il 1977 e il 1978 è stato rilevato un picco intorno ai 200 casi, mentre tra il 1979 e il 1984 il numero dei casi ha subito un decremento sostanziale con una oscillazione intorno ai 100 casi/anno. Il 1984 è stato l’anno in cui è iniziato un brusco aumento dei casi importati nel nostro Paese, con un andamento in crescita che ha visto il verificarsi di 178 casi nel 1985, 287 nel 1987, 350 nel 1988 e 468 nel 1989. Tale incremento è andato via via confermandosi nei sei anni successivi ‘90-’96 (fig.1), pertanto si è ritenuto utile esaminare il profilo epidemiologico della malaria di importazione in Italia negli ultimi undici anni.

Materiali e Metodi

Sono stati analizzati i dati relativi ai casi di malaria registrati in Italia nel periodo 1986-1996, notificati al Ministero della Sanità, secondo quanto previsto dal succitato Decreto Ministeriale, mediante l’apposito modello 15 utilizzato per la notifica di malattia infettiva di classe terza. Le schede di notifica vengono inviate al Ministero della Sanità unitamente ai vetrini su cui è stata fatta diagnosi emoscopica di malaria per la conferma diagnostica da parte dell’Istituto Superiore di Sanità. Presso il Ministero della Sanità e l’Istituto Superiore di Sanità è operante un archivio informatizzato per la raccolta, caso per caso, del risultato dell’accertamento emoscopico e di tutte le informazioni riportate nella scheda epidemiologica che correda la notifica (7).

La scheda di notifica si compone di tre sezioni:

Risultati

Le Regioni che hanno via via notificato sempre più casi sono state quelle del Nord e del Centro Italia: Lombardia (27%), Veneto (20%), Lazio (12%), Emilia Romagna (11%), Piemonte (8%) e Toscana (6%).

La maggior parte dei casi notificati nel periodo preso in esame riguarda soggetti che hanno soggiornato all’estero per motivi di lavoro, per turismo e per visitare i propri parenti; nella voce "lavoro" sono stati compresi anche quei casi relativi a religiosi che viaggiano per missioni ed i militari inviati all’estero per missioni umanitarie (fig.2/tab.2).

In media, nel periodo considerato, la classe di età dai 20 ai 39 anni ha rappresentato il 57,4% dei casi (tab.3); in particolare i maschi hanno costituito il 76% del totale dei casi (M/F ratio 3:1) (tab.4).

In generale, nel periodo considerato, l’andamento del numero dei casi in cittadini italiani ha registrato, nel 1987, un incremento del 46% rispetto all’anno precedente ed un secondo picco (incremento del 28%) nel 1989. Il triennio successivo 1990-1992 ha fatto registrare un costante decremento dei casi intorno al 7% per entrambi gli anni ‘90 e ‘92; nell’anno 1993 vi è stato un aumento del 40% rispetto all’anno precedente al quale è seguita nuovamente una diminuzione dei casi con un decremento dell’8,5% per l’anno 1994, del 5% per il ‘95 e, infine, per l’anno 1996, del 4,4% (fig.5).

Al contrario, nello stesso periodo considerato, l’andamento del numero dei casi tra gli stranieri è andato via via aumentando in modo quasi costante, passando dai 28 casi/anno del 1986 ai 352 casi/anno del 1995 (fig.5); incrementi significativi del numero dei casi ci sono stati nel 1989 (60%) e nel 1990 (74%); ad una rapida flessione dei casi registrata nel 1991 è seguito un costante aumento, negli anni successivi fino al 1996.

L’analisi della distribuzione dei casi di malaria importati, per Continente visitato e per ciascun anno esaminato, fa rilevare che il maggior numero dei soggetti ha contratto la malaria in Africa (88,4%), in Asia (7,4%) e nell’America del Sud (3%); il restante 1,2% proveniva da Paesi europei dove la malaria è ancora endemica e dall’Oceania (tab. 5).

I Paesi maggiormente visitati dagli stranieri sono stati il Senegal, il Ghana, la Nigeria e la Costa d’Avorio; i Paesi raggiunti dai cittadini italiani sono stati per lo più il Kenya, il Madagascar e la Tanzania; nel continente Asiatico, le principali destinazioni sia per gli italiani che per gli stranieri sono state l’India ed il Pakistan.

La distribuzione percentuale dei diversi tipi di plasmodio importati, stratificati per aree geografiche, indica che dal continente Africano il 78,8% dei casi è stato parassitato da P. falciparum, il 12,1 % da P. vivax, il 2,5% da P. malariae e il restante 6,7% da P. ovale o da forme miste.

Il 66% dei casi provenienti dall’Asia è stato colpito da P. vivax, il 26% da P. falciparum e il 2,4% da P. malariae; una distribuzione molto simile dei diversi plasmodi malarici si è avuta tra i soggetti provenienti dall’America del Sud: il 66% dei casi è stato infetto da P. vivax, il 18% da P. falciparum e il 2,7% da P. malariae (fig.6).

Dal 1989, sono disponibili i dati informatizzati relativi alle notifiche di malaria in Italia, pertanto l’analisi di alcuni aspetti clinici è stata limitata al periodo 1989-1996.

Nel periodo preso in esame, il 36,5% circa dei viaggiatori ha avvertito i primi sintomi della malattia entro i primi sette giorni dal rientro, mentre il 22% circa entro 1-2 settimane dal rientro.

Sono stati ricoverati in media il 95% dei pazienti, il 68,4 % dei quali con una permanenza in ospedale tra 0 e 7 giorni. E’ interessante osservare che la diagnosi emoscopica è stata effettuata nel 77,5% dei casi lo stesso giorno del ricovero (percentuali riferite alle sole schede complete).

La diagnosi emoscopica ha rilevato forme gametocitiche in circa il 13% dei casi notificati e nel 56% si trattava di gametociti di P. vivax.

Sempre per lo stesso periodo, bisogna sottolineare che nel 75% dei casi la diagnosi emoscopica è stata confermata successivamente dall’esame condotto su goccia spessa o striscio di sangue periferico da parte dell’Istituto Superiore di Sanità.

I soggetti che hanno contratto la malaria erano stati sottoposti a chemioprofilassi solo nel 23,2% dei casi; la chemioprofilassi è stata attuata soprattutto quando il Continente di destinazione era l’Africa e la clorochina da sola è stato il farmaco maggiormente usato in chemioprofilassi (oltre il 60%), anche dopo la registrazione e commercializzazione in Italia di meflochina e proguanil.

I farmaci maggiormente usati per la terapia della forma malarica da P. falciparum sono stati il chinino, da solo o in associazione a sulfalene-pirimetamina o a tetraciclina (circa il 43%); seguono la meflochina (27%) e la clorochina (12,5 %). Le infezioni da P. vivax sono state trattate prevalentemente con: clorochina (39%), clorochina associata a primachina (26%) e meflochina (12,2%).

Dal 1986 al 1996 sono stati registrati anche casi di malaria introdotta (n.2), indotta (n.8), e criptica (n.4). Si sono verificati 48 decessi per malaria con una letalità media dell’1%.

Conclusioni

Il maggior numero di notifiche di casi di malaria da parte delle Regioni del Nord e di alcune del Centro Italia sono dovute al fatto che le predette Regioni ospitano un maggior numero di cittadini italiani che si recano all’estero per lavoro, turismo, volontariato o missioni. Le Regioni del Nord e del Centro si confermano, inoltre, come area di maggior inserimento e accolgono più della metà di tutti gli immigrati in Italia (8, 9). La frequenza del numero di notifiche di casi di malaria tra stranieri nelle diverse Regioni è la seguente: Lombardia 29%, Veneto 22%, Emilia Romagna 14%, Lazio 13%, Toscana 4% e Piemonte 5%; essa corrisponde sommariamente alla distribuzione geografica degli stranieri soggiornanti nel nostro Paese. Secondo i dati forniti dal Ministero dell’Interno ed elaborati dalla Caritas di Roma, infatti, la ripartizione degli stranieri non è omogenea sul territorio nazionale, con oltre il 51% del totale degli stranieri presenti al Nord, il 30,79% al Centro, il 10,82% al Sud e il 7,11% nelle Isole maggiori.

Il numero dei casi di malaria registrati è stato, come per il passato, maggiore tra i maschi rispetto alle femmine (10); ciò è dovuto al maggior numero di maschi tra i lavoratori all’estero, spesso operai o tecnici impegnati nell’industria e nell’edilizia, tra gli imprenditori e i liberi professionisti e anche tra gli stessi turisti, nonché tra stranieri extracomunitari che annualmente tornano al loro Paese di origine per visitare i parenti. Sempre secondo i dati forniti dal Ministero dell’Interno, infatti, il 56,55% degli extracomunitari presenti in Italia sono maschi.

Nel totale dei casi, inoltre, la classe di età maggiormente colpita è stata quella 20-39 anni che rappresenta la fascia di età attiva della popolazione sia italiana che straniera che più spesso viaggia per i motivi più sopra descritti; gli stranieri presenti in Italia si collocano, infatti, secondo i dati del Ministero dell’Interno, per il 71,92% nella fascia di età compresa tra i 19 e i 40 anni.

Nell’anno 1989, il picco registrato nell’andamento dei casi di malaria tanto a carico di cittadini italiani quanto di cittadini stranieri è funzione di più fattori che hanno inciso sfavorevolmente sull’andamento della malaria e favorevolmente sulle popolazioni anofeline. Infatti, nei due anni immediatamente precedenti, i Governi dei Paesi a maggior rischio malarico e a più alto flusso turistico avevano pressocché interrotto le campagne di lotta all’anofele vettore; ciò sia per problemi interni agli stessi Stati che per la maggior attenzione posta verso altre realtà infettivologiche emergenti come l’AIDS. Lo stesso era già avvenuto negli anni ‘79 e ‘80, facendo registrare in tutto il mondo, tra l’altro, una recrudescenza della mortalità per malaria che nel nostro Paese si è manifestata negli anni ‘81 e ‘82. Tutto ciò è avvenuto, inoltre, in coincidenza con il casuale verificarsi di condizioni climatiche e ambientali più favorevoli all’insetto vettore e ad incremento del flusso turistico in entrata, già di per sé massimo in periodi dell’anno in cui più alto è il rischio specifico.

Come si può osservare dal grafico riportato in figura 2, nel corso del periodo considerato, c’è stato un lieve aumento dei casi notificati tra i turisti e i lavoratori all’estero (11); tra gli stranieri in visita ai parenti non si è registrata una flessione del numero dei casi e il decremento dell’anno ‘94 è dovuto al fatto che nel 31,7% dei casi non è stata fornita dagli stranieri alcuna indicazione circa i motivi del viaggio.

Per gli anni 1993 e 1994 hanno senz’altro contribuito, all’aumento dei casi di malaria di importazione in Italia, quelli verificatisi tra i militari italiani inviati in missione O.N.U. in Somalia e Mozambico.

Nell’anno 1993 sono stati registrati 668 casi di malaria (di cui 71 militari) con un incremento pari al 33,9% rispetto all’anno precedente (499 casi); per l’anno 1994 tale incremento è stato contenuto al 17%, essendo stati notificati 782 casi di malaria, ivi compresi 68 militari in missione ONU nei predetti Paesi.

Nell’anno 1995 i casi di malaria notificati sono stati 743 con un decremento di circa il 5% rispetto al ‘94; infine, per l’anno 1996 i casi notificati e accertati emoscopicamente sono stati 760 con un incremento rispetto al precedente anno pari al 2,3%.

Complessivamente, come già detto, il numero dei cittadini italiani è andato diminuendo, mentre è aumentato in modo quasi costante il numero degli stranieri affetti da malaria; per questi ultimi, la distribuzione delle diverse cittadinanze (senegalese, ghanese, nigeriana etc.), sovrapponibile alla frequenza del Paese visitato, è stata pressocchè costante nel periodo in esame.

L’aumento progressivo dei casi di malaria tra cittadini stranieri, che ha in qualche modo compensato la diminuzione dei casi tra cittadini italiani, è sicuramente l’aspetto epidemiologico emergente della malaria nel nostro Paese. Esso richiede una puntuale sorveglianza poiché la presenza di plasmodi malarici in forma clinicamente silente potrebbe costituire fonte di contagio trasfusionale e, anche se con scarsissima probabilità, fonte di infezione per quelle specie anofeline ancora presenti in alcune aree dell’Italia centrale e meridionale. Resta pertanto utile il monitoraggio delle situazioni di concentrazione di portatori di forme gametocitiche per i diversi plasmodi (12, 13).

La ripartizione dei casi per Paese visitato, nonché quella dei vari tipi di plasmodio importati per Continente, coincide con la mappa di rischio fornita dall’OMS.

Le zone malariche sono infatti comprese tra il 60^mo parallelo dell’emisfero boreale e il 32^mo parallelo dell’emisfero australe.

La distribuzione geografica dei diversi plasmodi malarici indica la presenza predominante del P. falciparum nell’intera Africa, nel Madagascar e dall’India al Sud-Est Asiatico, nonché in Indonesia; una presenza frequente dello stesso plasmodio è rilevabile nell’Africa del Nord, nell’America Centrale e del Sud e nell’Asia Sud-Ovest; il P. malariae è frequente in Africa, nel Madagascar e nell’Oceano Indiano.

Infine, il P. vivax è predominante in Africa del Nord, nell’America del Sud, nell’Asia del Sud-Ovest, ma anche frequente in America Centrale, in India, in Indonesia e nel Sud Est Asiatico (4, 14).

L’incidenza dei casi di malaria per 1.000 viaggiatori internazionali del biennio 1993-1994, calcolata sui dati relativi allo stesso periodo (15), indica un elevato rischio nei seguenti Paesi: Tanzania (161x1.000), Camerun e Ghana (20x1.000), Somalia (18x1.000), Mozambico (9x1.000), Angola (5x1.000), Nigeria e Senegal (3x1.000).

Al rientro dai diversi Paesi visitati, sia i cittadini italiani che quelli stranieri hanno fatto ricorso immediato alle cure ospedaliere, infatti la percentuale dei ricoveri è estremamente alta in ambedue le categorie.

Le diagnosi clinica ed emoscopica sono state poste in modo rapido ed adeguato, alcune difficoltà si sono incontrate nell’accertamento emoscopico delle forme plasmodiali di P. malarie, P. vivax e nelle forme miste: ciò sottolinea come siano sempre utili e attuali corsi pratici di aggiornamento degli Operatori Sanitari interessati alla materia, al fine di migliorare l’efficienza degli interventi contro questa malattia dalle gravi complicanze. E’ infatti sempre opportuno che il medico consideri la malaria in diagnosi differenziale quando ricorrono alle sue cure pazienti di recente immigrazione o che siano rientrati, anche da lungo tempo, da un Paese ad endemia malarica, soprattutto se il paziente non fornisce notizie dettagliate e chiare in merito.

La durata del ricovero è risultata più frequentemente di cinque giorni (intervallo compreso tra 0 e 7 gg). Pertanto, considerando che il costo di un giorno di degenza ammonta a circa 560.000 lire (16), i costi della sola ospedalizzazione per malaria risultano estremamente elevati ammontando, per il solo triennio 1994-96, a circa 1 miliardo e mezzo annui (numero medio dei ricoveri nel triennio x 3,5 giorni x 560.000).

Ciò indica quanto sia opportuna la profilassi antimalarica, soprattutto comportamentale, e quanto sia necessario coinvolgere il medico di base, le strutture sanitarie locali, gli operatori turistici nella prevenzione di questa malattia. Infatti, la diminuzione del numero dei casi nei cittadini italiani alla quale non è corrisposto il minor numero di viaggi verso Paesi a rischio (15, 17) può essere la dimostrazione del fatto che le campagne di profilassi e di educazione sanitaria abbiano avuto un concreto effetto positivo e indicherebbe una maggior presa di coscienza del rischio malarico da parte dei viaggiatori internazionali.

Dai dati elaborati si rileva, comunque, che bassa è la percentuale di soggetti che si sono sottoposti a chemioprofilassi specifica per la malaria e che questi sono per lo più italiani.

Gli stranieri, provenienti da zone endemiche, inconsapevoli di aver perso l’immunità naturale alla malattia, non adottando né profilassi farmacologica né comportamentale, ammalano in forma acuta tanto quanto un soggetto non immune, sebbene tra essi il rischio

di un esito infausto risulti più basso anche in considerazione di una relativa maggior facilità ad inserire la malaria tra le malattie cui "pensare" a fini diagnostici.

Più in generale, possiamo dire che, comunque, non sempre il viaggiatore internazionale entra nell’ottica giusta rispetto alla concreta possibilità di contrarre la malaria; egli può ritenere che attuare una chemioprofilassi specifica possa servire a scongiurare del tutto l’infezione malarica e ciò può indurlo non solo a trascurare le opportune misure precauzionali di tipo comportamentale, ma addirittura a non fornire un ricordo anamnestico di rischio malarico. Complesso resta il problema della chemioprofilassi antimalarica, per le ragioni già dette, più strettamente legate al fenomeno della resistenza da parte del parassita, ma anche perchè attualmente non esistono farmaci che sicuramente prevengono la malaria e che siano privi di effetti collaterali. Le indicazioni alla chemioprofilassi vanno poste considerando la zona di destinazione, la stagione in cui si effettua il viaggio, il tipo di soggiorno/vacanza che si intende fare, l’effettiva esposizione di chi viaggia, lo stato di salute del viaggiatore, la sua attività, l’età, con particolare riguardo ai bambini e alle donne in gravidanza.

Il farmaco maggiormente usato in chemioprofilassi è risultato essere la clorochina, da sola o in associazione con proguanil; ciò è senz’altro in linea con le raccomandazioni internazionalmente accettate, poiché l’assunzione di clorochina è comunque consigliata per la prevenzione delle forme malariche da P. vivax, P. ovale e P. malariae.

Essa, inoltre, riduce le complicanze delle infezioni da P. falciparum e può essere utile sia che ci si rechi in zone a bassa endemia malarica con andamento stagionale delle infezioni, sia in zone a più alta endemia per pochi giorni; in zone dove, pur essendo basso il rischio di infezione da P. falciparum, questi ha sviluppato resistenza alla clorochina, sarà opportuno munirsi di meflochina o pirimetamina-sulfamidico. Inoltre, la clorochina e lo stesso proguanil

possono essere somministrati con maggior sicurezza rispetto ad altri farmaci antimalarici a donne in gravidanza e bambini piccoli. Spesso nei Paesi visitati esite il fenomeno della resistenza alla clorochina: infatti, tra i Paesi in cui il P. falciparum è endemico, solo nell’America Centrale non sono fin’ora state segnalate resistenze alla clorochina, mentre nell’Africa Orientale esistono alti livelli di resistenza al farmaco e nei Paesi del Sud Asia, parte ovest e centrale, Indonesia, Filippine e Oceania i livelli di farmacoresistenza sono variabili. In questi casi l’OMS consiglia la chemioprofilassi con meflochina tenendo comunque sempre presente le controindicazioni di natura medica al farmaco (14, 18).

Nel corso degli anni si è verificato un vero e proprio crollo dell’attuazione della chemioprofilassi; ciò indica l’opportunità di dare più dettagliate istruzioni ai viaggiatori circa le modalità e l’utilità della profilassi comportamentale, nonché sul rischio effettivo di contrarre la malaria, sulla necessità di tener sempre presente che nessuna forma di profilassi adottata deve indurre ad una falsa sicurezza e sulla necessità di non trascurare alcun sintomo che insorgesse durante il soggiorno o dopo il rientro da una zona ad endemia malarica. Particolare attenzione deve poi essere posta nei confronti dei bambini nei quali i sintomi della malaria possono presentarsi in modo atipico.

La terapia per la cura della malaria da P. falciparum vede ancora l’impiego del chinino solfato o cloridrato, il primo utile al trattamento di attacchi non complicati dovuti a ceppi di P. falciparum resistenti alla clorochina, il secondo al trattamento delle manifestazioni cliniche gravi; altro farmaco d’elezione è la meflochina.

Il trattamento delle forme da P. vivax vede soprattutto l’impiego della clorochina da sola, utile nelle forme non gravi e senza complicanze, e in associazione con primachina, efficace nel trattamento radicale e nella terapia gametocida delle forme sessuate del parassita malarico e quindi nella prevenzione delle ricadute.

Il confronto delle diverse terapie adottate per la cura della malaria da P. falciparum nel corso degli anni esaminati, e più specificamente tra il quadriennio 1989-1992 (19, 20) e il triennio 1993-1995, indicano che l’orientamento terapeutico è stato quello di un minor impiego della clorochina (dal 17,3% al 7,7% ) e un maggior ricorso alla meflochina (dal 18,7% al 35,6%). Per la cura della malaria da P. vivax si è avuto, comunque,

un minor impiego di clorochina associata a primachina (dal 30% al 21,7%) e un maggior ricorso alla meflochina (dal 7,2% al 17,5%).

Possiamo concludere che, in tema di malaria, la situazione epidemiologica italiana è quella di una totalità di casi importati e, per quanto attiene alla mortalità per malaria, l’indice di letalità è passato dal 7,1 del 1975 allo 0,7 del 1995 con una letalità media, nell’ultimo decennio, dell’1%. Tale indice è rimasto costante e la mortalità è praticamente solo a carico di soggetti che hanno soggiornato prevalentemente in Africa e sono stati infettati da P. falciparum.

In Italia l’impegno organizzativo sanitario ha reso possibile l’eradicazione della malaria, intervenendo lungo direttrici di lotta diretta e generalizzata al vettore, di chemioprofilassi nelle zone iperendemiche, di educazione sanitaria verso le popolazioni e di bonifica delle zone paludose. Oggi, in una realtà di eradicazione della malaria dal territorio nazionale, sarà opportuno che gli Operatori Sanitari, prestino sempre maggior attenzione alla malaria, non trascurando la raccolta delle informazioni, la corretta e completa notifica dei casi che deve essere corredata dall’indicazione della farmacoresistenza eventualmente registrata, dalla chemioprofilassi eventualmente effettuata, nonché dalla terapia approntata.

Altro aspetto della notifica da non trascurare è quello del corretto invio dei preparati per l’emoscopia; sarebbe, infatti, corretto non inviare un vetrino diverso da quello su cui è stata effettuata la diagnosi o addirittura con data posteriore a quella dell’inizio della terapia, così come sarebbe auspicabile un miglioramento del ritorno delle informazioni dall’Autorità Centrale agli Operatori Sanitari, soprattutto al fine di conoscere l’esito dell’accertamento emoscopico.

Bibliografia

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6)

9)

10)

11)

Majori G, Sabatinelli G, Squarcione S. Epidemiologia della malaria di importazione in Italia. Medicina Generale 1991; 6:416-418.

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Nato a Roma nel 1951, si è laureato in Medicina e Chirurgia presso "La Sapienza" dove si è anche specializzato in Medicina del Lavoro.

Dopo un lungo periodo di formazione clinica in campo infettivologico, immunologico e cardiologico, si è applicato al settore della Sanità Pubblica ricoprendo anche il ruolo di Responsabile del Servizio di Igiene Pubblica e Medicina del Lavoro in una ex USL del Lazio.

Dal 1989 al 1997 è stato il Direttore delle Malattie Infettive del Ministero della Sanità, ricoprendo significativi incarichi istituzionali in ambito internazionale, anche nel settore della cooperazione civile-militare.

Già Professore a contratto presso l’Università di Cagliari e quella di Roma "Tor Vergata", è membro della Commissione Nazionale AIDS ed è attivamente impegnato sia nella Società Italiana di Igiene e Medicina Preventiva che nell’Associazione Nazionale di Parassitologia Medica.

Direttore del Nucleo Operativo Centrale del Ministero della Sanità, è Medaglia d’argento per la Sanità Pubblica ed è autore di numerose pubblicazioni nel campo epidemiologico e delle malattie infettive.

Oggi, è Direttore Sanitario dell’Azienda USL Roma F.

Nata a Monte Sant’Angelo (FG) nel 1963, si è laureata in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Bari dove ha conseguito la specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva — Indirizzo Laboratorio.

Vincitrice del premio "Attimonelli" nel 1989; è stata borsista presso il Centro di riferimento oncologico di Aviano e poi Funzionario Medico del Ministero della Sanità presso l'’fficio Prevenzione delle Malattie Infettive.

Specializzatasi in Igiene e Medicina Preventiva — Indirizzo Tecnica Ospedaliera- presso l’Università di Bologna, è autrice di pubblicazioni nel campo epidemiologico e delle malattie infettive.

Oggi, è Dirigente I livello presso il Policlinico di Bari —Laboratorio II Settore Centralizzato e Urgenza.

Nata a Roma nel 1958, si è laureata in Scienze Biologiche presso l’Università di Roma "La Sapienza".

E’ Dipendente del Ministero della Sanità e, dopo un periodo di applicazione presso uno degli Uffici Periferici del Ministero stesso, è stata assegnata al team che effettua la sorveglianza delle malattie infettive a livello nazionale.

Oggi è componente dell’attuale Ufficio III del Dipartimento della Prevenzione che svolge anche la funzione di Osservatorio Epidemiologico Nazionale.

E’ autrice di alcune pubblicazioni nel campo epidemiologico e delle malattie infettive.